原告卢某某，男，生于X年X月X日。
被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司。
负责人谢某某，经理。
委托代理人赵蕊，河南恒翔（略）事务所（略）。
原告卢某某与被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告与被告委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，原告于2003年9月18向被告申请办理了康宁终身保险合同，并缴纳了保险费，合同生效日期为2003年9月18日，至今已达8年时间。2009年10月，原告突患脑梗死，入住陕县第二人民医院治疗，共花去医疗费3765.2元。原告出院后请求被告理赔，被告在理赔时扣除了原告在职工医保报销的2527元。原告认为本人与被告所签的医疗保险不能对抗第三人，被告应全额赔付原告的医疗费用。另按照保险合同约定，原告身患合同中约定的重大疾病之一，被告应该给付重大疾病保险金x元。住院期间，原告向被告提出了赔偿申请，被告曾派员到医院调查了解情况，出院后原告再次向被告提出赔偿申请，被告以种种理由不予理赔。无奈原告诉至法院，请求依法判令被告赔付原告康宁终身保险金x元，住院医疗保险金2527元，并退还原告所缴纳的2010年保险费1450元。
被告辨某，对原告诉状中陈述与被告订立保险合同、缴纳保险费等事实无异议，但依照保险合同第二十三条第十款第（三）项的约定，同时根据原告病历“出院小结”证实，原告所（略），没有留下后遗症，不符合合同约定的重大疾病之一的脑中风后遗症。原告诉讼请求有误，即使原告病情符合合同约定的重大疾病之一，那么按照保险合同第四条的约定，原告也只能要求被告按照基本保额的二倍给付x元保险金，而不是原告诉请的给付x元保险金。因此，被告不能给付重大疾病保险金，原告也不能免交以后各期保费，不予退还原告2010年保险费1450元。另外，因原告不能向被告提交医疗费票据原件，被告只能赔付原告住（略）.2元。
根据原被告诉辩主张，本院归纳案件争议焦点为：原告所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病，被告应承担何种赔偿责任。
为支持其诉称，原告向本院提交的证据材料有：1、原告身份证复印件1份，用以证明原告身份情况。2、保险合同及保费单1份，用以证明原被告订保险合同并缴纳保险费的事实。3、原告提交的诊断证明、住院病历、一日清单及医疗费单据1份，用以证明原告的病情及治疗费用情况。4、理赔批单1份，用以证明原告医疗费为3765.2元，被告扣除职工医保报销费用2527元后，实际赔付原告住（略）.2元。5、被告致投保客户的书信1份，用以证明重大疾病的理赔方式。6、被告业务员秦XX书面证言1份，用以证明被告拖延不予理赔。
被告为支持其辩称，向本院提交的任何证据材料有：原告保险理赔申请书1份，用以证明原告所患脑梗死经治疗后已基本痊愈，不存在脑中风后遗症，不属于保险合同约定的重大疾病理赔范围。
庭审中，被告对原告提交的证据材料1-5本身均无异议，但认为均不能证明原告的证明目的。被告对原告提交的证据材料6有异议，认为没有证人身份证明，证人没有出庭作证，其证言证明不了原告不能得到赔付的真正原因。原告对被告提交的证据材料本身无异议，但认为不能证明被告的证明目的。
经本院审查，原告提交的证据材料形式合法，内容真实，证据间能相互印证，能够作为认定案件事实的依据。
本院根据上述有效证据结合庭审笔录认定案件事实如下：2003年9月18日，原被告订立康宁终身保险合同一份，保险金额为x元，并附加住院医疗保险。原告为投保人和被保险人。该合同第四条保险责任规定：在本合同有效期内，本公司负责下列保险责任：
一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。……在合同释义后又注释为：3、脑中风后遗症指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：（1）植物人状态。（2）一肢以上机能完全丧失。（3）两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，经常需要他人加以辅助之状态。（4）丧失言语或咀嚼机能。言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。2009年10月31日，原告到陕州人民医院住院检查，诊断为脑梗死住院治疗，住院24天，于2009年11月23日出院，手术费及住院等费用支出3765.2元。出院后，原告持住院有关医疗凭证要求被告按合同给付保险金。2010年1月7日，被告通知原告只赔给附加住院医疗生活保险费1238.20元，康宁终身保险金不予赔偿。为此原告诉至法院，要求依法处理。
庭审调解中，原告坚持诉讼请求不变，被告亦坚持答辩理由，不承认原告的诉讼请求，原被告各执一词，致本院调解未果。
本院认为：原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，该合同为有效合同。现原、被告之间对该合同第二十三条约定的重大疾病条款理解发生争议，原告理解只要患了十种重大疾病之一，就应按照保险合同约定取得赔偿，不管病情经治疗能否痊愈；被告理解为原告虽然患脑梗死，但经治疗后不存在脑中风后遗症，不符合保险合同约定的理赔条件。被告提供的格式合同第二十三条又以释义、注释的形式将脑中风后遗症予以明确具体化，意欲缩小脑中风后遗症的的范围，减轻被告方责任，却未就该条款提请原告及投保人注意并予以明确说明。根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国合同法》的规定，被告作为提供格式条款的一方未向作为被保险人的原告尽到明确说明义务，现双方在条款理解上发生争议，依法应作出不利于被告的解释。因此，原告所患脑梗死虽经治疗基本痊愈，但并非完全痊愈，被告认为原告不存在脑中风后遗症，未向本院提供充分有效证据证实，被告应当按照合同约定履行理赔义务。原告要求被告赔付康宁终身保险重大疾病保险金x元，与保险合同约定不符，应当按照保险合同约定进行理赔。原告要求被告退还2010年保险费1450元，因康宁终身保险重大疾病保险金的给付发生在2009年度交费期内，应从给付事由发生之日起，免交以后各期保险费，故本院对原告要求退还2010年保险费1450元予以支持。原告要求赔偿住院医疗保险金2577元，因未按照被告要求向其提交住院医疗费用票据原件，亦未向本院提交，原告主张缺乏证据证实，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十一条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司在本判决生效之日起15日内给付原告卢某某重大疾病保险金x元；原告卢某某与被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司在2003年9月18日签订的保险合同继续有效并免交以后各期保险费。
二、被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司退还原告卢某某2010年保险费1450元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费550元，由被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。
审判长介震
审判员曹存厚
审判员建海龙
二О一О年十月十四日
代理书记员张贞
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