季卫东：透视生死抉择
发布日期：2009-05-15 文章来源：互联网
一群肾衰末期患者，因为无力支付昂贵的血液透析医疗费，不得不在北京合伙购买二手机器进行自我救济和互助。由于此类非正规的操作和营业很容易导致其他疾病的感染，也有违现行的医疗机构管理制度，所以卫生局在２００９年３月底对这种自助透析发出了禁令。这意味着有关患者将不得不在到医院高价透析与放弃有效治疗之间进行艰难的取舍，实际上无异于生与死的抉择。该决定既然在客观上导致了医院受惠、病人受难的结果，也就难免引发许多不平之声。
自助透析被叫停的事件，究其本质，可以理解为把病亡的盖然性风险转换成了迫在眉睫的现实危险。本来，肾衰末期患者因为排毒功能障碍而面临死亡率很高的风险。为了防止这类风险（目标风险），医院采取了血液透析等应对措施，但同时也诱发了新的风险（对抗风险）――例如因治疗费用过高而导致家庭破产。为了防止相关的新风险（二级目标风险），患者采取了互助自救的权宜之计，结果却增大了在处理过程中感染其他疾病的风险（二级对抗风险），如此种种，不一而足。在这里，“两害相权取其轻”的风险权衡替换（trade off）具有决定性意义。
然而上述“风险 vs. 风险”的螺旋形循环，现在，在北京，已经被卫生局的一道决定给打断了。在解散血液透析合作社之后，患者不再面对违规操作导致感染的风险，但却不得不面对要么家破、要么人亡的危险。只因为一纸行政通知，风险就被转化成了危险，对于患者而言威胁更大、更直接的就不再是病毒的致命，反倒是主管部门的严命。在这个意义上，北京卫生局的决定就很容易理解为“危险的决定”，甚至有可能在某种条件下诱发“苛政猛于虎”之类的社会联想以及相应的抵抗运动――尽管主事者的初衷可谓善良。
把盖然性的风险转化成决定性的危险的事态之所以发生，暴露了制度设计上的两大问题。第一个问题起源于现行的医药卫生体制。由于中国的医疗保险制度还不完备、不普及，透析费用无法报销，经济负担能力有限的患者只好寻求互助自救的渠道。发起人王新阳在享受城镇居民医保之后退伙的事实已经充分证明，覆盖全民的医保制度是分散风险的重要方式，可以在很大程度上防止风险变危险的结局。
另一个问题牵扯到对各种风险的程度以及分散风险各种手段的成本的不同评估。对肾衰末期患者而言，在无法报销昂贵的血透费用的情况下，家庭破产的风险显然大于操作感染的风险。但对医院而言，血透机器的开动不仅可以降低患者死亡率，而且还可以收回设备投资并获得大量利润，患者家庭破产的风险是根本不在视野之内的。卫生主管部门的立场又不一样，怎样履行医疗机构设置的监管职能、确保医院正常运营、防止违规操作的恶性后果引起问责才是他们关注的焦点所在。这些差异注定了对血液透析治疗以及自助透析的态度也存在很大的差异，同时还注定了对北京卫生局３月底禁令的意见对立。
用一道行政命令打断以“风险vs.风险”的循环，目的在于限制法外的、有可能出现的各种选项，给社会以确定性和可预测性。但是，风险所带来的不确定性、不可预测性却很难通过法律和政府举措来缩减，更不必说消除殆尽。换句话说，无论采取何种方法来防止风险，总会存有“剩余风险”，所以规范预期不得不相对化，不得不以“风险vs.风险”的状态为前提来考虑风险对策以及相关的制度设计。
那么能不能干脆采取无为而治的政治指针，把医疗风险问题都统统付诸市场的自组织化原理呢？回答是：也不能。因为医患关系中存在特殊的力量对比，诊疗的决定者与被决定影响者之间的关系是极其不对称的，很容易扭曲市场机制。据调查，血液透析的利润空间很广阔，使用次数越多，医院获益的额度也就越大。从北京的实例来看，对患者而言，在自助透析合作社做一次血透，比去医院便宜７０％－８０％。为此，除了完备医疗保险制度之外，适当限制医院的营利动机也是风险防范的重要环节，这就要求政府主管部门适当介入医药卫生市场，提高职业伦理的水准。
另一方面，血液透析合作社的初衷虽然只是患者自助，但并不排除在规模扩大之后演化成变相的医疗机构，实行无证经营，采取“薄利多销”的业务方针，最终落到医药黑市的地步。从限制治疗过程中的投机行为和悖德行为的角度来看，也要求政府主管部门的适当介入。但必须强调，政府介入的目的是防止黑市交易，而不是阻挠自助和互助。
但以北京卫生局那样无视被决定影响者的方式介入，简单地叫停自助透析的集体选择，很容易给人以误解。一般而言，在决定的影响是可以感知的情况下，决定者如果无视风险，被决定影响者就会产生不安和不信；决定者如果否定对抗风险，被决定影响者则会产生不满和不服。只要决定的影响的确存在，那么决定者对这种影响的无视或否定就意味着欺瞒、冷漠，进而形成这样的印象：政府的主管部门不仅没有把处于弱势地位的患者从困境解救出来，反而有偏袒医院的嫌疑。
如果这样的疑神疑鬼不能冰释，甚至确有其事，那么相关的决定显然是一种非常危险的决定，会引起决定者与被决定影响者之间的激烈冲突。当拒绝成为某种任意决定的牺牲品的那些患者们奋起作困兽之斗的时候，医护人员纷纷戴起钢盔就不足为奇了，政府主管部门也很难再挽狂澜于既倒。
为此，在事态演化到这种地步之前，我们就应该把法律责任从单纯的因果关系中解放出来，通过医疗保险制度的健全和普及来分散风险。在一定意义上也不妨说，享受医保的范围越宽广，各种风险转化成危险的可能性也就变得越稀薄。另外，还有必要加强沟通网络的修复功能，在预防、学习、反思以及互动的过程中对风险进行软控制。
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