审理医疗纠纷案件适用法律若干问题浅析

首先需要说明使用医疗纠纷而不使用医疗事故纠纷，是基于医疗纠纷的外延要大于医疗事故纠纷的外延，医疗纠纷表现为医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷，医疗事故纠纷应包含在医疗损害赔偿纠纷的范畴里面。近年来医疗纠纷的发生呈上升的趋势，对纠纷的解决方式也呈现出多样化，有通过诉讼程序解决的，有通过医疗卫生行政部门解决的，有通过医患双方自行协商解决的。近几年，在我县有一种不良的风气在蔓延，就是医患纠纷发生后，患者家属采取哄闹医疗机构的方式来解决纠纷，这种现象的产生从一个侧面反映出医患矛盾的日益尖锐，同时也反映出目前患者对依法解决医疗纠纷缺乏信心，从而进一步折射出医疗纠纷的解决在法律上存在有误区，本文仅从以下几个方面粗浅的分析一下目前审理医疗纠纷案件中存在的问题。

    一、非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷的法律适用问题

   《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第四十九条第二款规定：不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。医疗事故鉴定结论具有行政处罚依据和诉讼证据双重作用，不是作为医疗机构是否承担责任的唯一依据，关于这个问题在下面还要作具体的陈述，该规定与《民法通则》相关规定相违背，即使经鉴定不构成医疗事故并不能认定院方对患者的损害就没有过错，依此就确定医疗机构对患者的损害就不承担责任是不公平的。《民法通则》第一百零六条规定：公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的，集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。最高人民法院关于参照《条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定：《条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院，参照《条例》的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。该通知第三条规定：《条例》施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时参照《条例》第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。但是《条例》的相关规定与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定有不相一致的地方，适用不同的法律，赔偿金额就有所不同。在此情况下是适用《民法通则》，还是适用《条例》在实践中存在有不同意见。我们认为医疗行为即使不构成医疗事故，但当事人有证据证明医方在提供医疗服务过程中存在有瑕疵并且因此给患者造成损害的，或医方不能证明对患者所造成的医疗损害是客观因素所致，即可认定医方对患者形成医疗侵权，应适用《民法通则》的规定根据医方的过错程度确定其承担相应的赔偿责任。事实上笔者认为，医疗纠纷的审理应当适用《民法通则》的规定进行处理，医疗事故鉴定结论应当作为医疗机构内部处理医疗事故的依据，而不应作为人民法院审理医疗纠纷中确定当事人责任的依据，这样更能体现出法律的公平、公正性。

    二、医院病历作为证据的效力问题    病历是医疗机构对患者治疗过程的真实记载， 一般认为，医疗机构制作的病历是不容置疑的，但是，医疗纠纷发生后，患者一方有时对医疗机构门面制作的病历真实性持怀疑态度，但又找不到医疗机构对其病历改动或造假的证据，从而导致败诉。客观地讲，既然病历从头到尾由医院一方负责制作，患者或其家属无法对其监督，发生纠纷后，医疗机构对病历进行改动或伪造当然有其现实条件和动机，尤其是在当今社会经济利益至上的价值观成为主导的前提下，医疗机构为了逃避可能的赔偿责任，利用其有利条件改动病历乃至恶意伪造病历是完全有可能的。而患者一方根本不具备证实病历虚假性的能力和条件，这常常成为在医疗纠纷诉讼中患者一方败诉的重要原因。《医疗事故处理条例》虽然已经明确患者及其家属可以复印病历，也可以请求人民法院对病历进行保全，但在实践中往往由于医疗机构有意无意之间设置障碍（如不进行告知）而使患者的这一权利不能得到实现。基于以上事实，在审理医疗纠纷案件中要求患者一方承担证明病历虚假性的举证责任，对患者一方是极不公平的。当医患双方对病历的真伪出现争执时，实际上应当由医方承担其所提供病历真实性的举证责任，因为病历在诉讼当中只能视为医方为支持自己的主张而单方制作并提供的书证，患者在对病历无法实施控制的情况下，应当有权不予认可，医疗机构此时必须提供证据来证明其制作并提供的病历是真实的，否则不应承认病历作为证据的效力。这样，把由患者一方承担病历虚假性的举证责任转变为由医院一方承担病历真实性的举证责任，这样做是符合医疗侵权行为诉讼举证责任倒置的证据法规则的，同时更能保护医患双方的利益，如规范医疗机构的行为，使其及时制作病历并充分地保护患者的知情权和监督权，必要时可以让患者或其近亲属对医生当天所书写的病历签名认可，这样可以有效的避免患者对病历真实性的怀疑，提高了病历的证明效力。

    三、医疗事故鉴定的证据效力问题    医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。一般认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。 这里其实存在着几个比较重要的法律认识上的误区：一是对医疗事故鉴定结论作为证据的认识存在误区。人民法院在审理医疗纠纷案件时，多以医疗事故鉴定结论为判决的唯一依据，医疗事故鉴定结论事实上成为医疗纠纷案件中的“证据之王”，在很大程度上削弱甚至排斥了其他证据种类的证明作用。而从证据学的角度来分析，医疗事故技术鉴定，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院副院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。从证据分类的意义上看，鉴定结论在一般情况下属于间接证据，其本身也需要其他证据的支持，在法庭上同样应当经过质证才能予以采信。二是医疗事故与一般医疗侵权行为的关系的认识存在误区，过去我们在审理医疗纠纷案件时都要求作出医疗事故鉴定结论，实际上混淆了医疗事故与一般医疗侵权行为，把医疗事故完全等同于一般医疗侵权行为。事实上，一般医疗侵权行为的外延要大于医疗事故的外延。鉴定结论认为医院的行为不构成医疗事故，不等于医院的行为不构成侵权。也就是说，即使有医疗事故鉴定结论认定医疗损害行为不构成医疗事故，医院仍然有可能承担赔偿责任。如我院2005年审理的胡本志等人诉新县人民医院医疗服务合同纠纷一案中，经信阳市医学会鉴定胡本志妻子的死亡不属医疗事故，但新县人民医院有过错，因此判决新县人民医院承担赔偿责任。二审也维持了该判决。三是关于医疗鉴定结论的鉴定人不出庭接受质询的问题， 最高人民法院颁布实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》当中已经明确规定鉴定人应当出庭接受当事人的质询，确有特殊原因不能出庭的，也应以书面答复当事人的质询。但在审判实践当中这一规定基本上未得到落实，尤以医疗鉴定结论最为突出，患者一方当事人因此无法行使其程序法上的权利，这里有当事人的法律素养差，就不知道自己有申请鉴定人到庭接受质询的权利，法院也对该权利的行使缺乏引导等原因。按照《关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，这样的鉴定结论是应当不予以采信的。但在审判实践中对于鉴定人未经出庭接受质询、依法不应采信的鉴定结论予以采信，因此作出了不利于患者一方当事人的判决。    余 中