如何根据《民法通则》判令医疗机构承担过错赔偿责任

　【要点提示】

　　在经鉴定不构成医疗事故的情况下，如果查明医疗机构确有过错，法院应当根据《民法通则》的规定判令医疗机构承担赔偿人身损害赔偿责任。

　　【案例索引】

　　一审：湖南省长沙市芙蓉区人民法院（XXXX）芙民初字第XXXX号（XXXX年X月XX日）

　　二审：湖南省长沙市中级人民法院（XXXX）长中民一终字第XXXX号（XXXX年X月XX日）

　　【案情】

　　原告张三。

　　被告甲医院。

　　2004年5月17日，张三以左眼视网膜中央静脉栓塞（缺血型）入住甲医院。20日行局麻下左眼玻切＋视盘切开＋硅油填充术。28日出院。6月22日，张三因左眼痛伴头痛10天，左眼玻切＋硅油填充术后1月第二次入住甲医院。诊断：左眼玻切＋硅油填充术后；并发性白内障（左）；继发性青光眼（左）。23日在局麻下行左眼硅油取出＋Phaco=ZOL植入＋眼内充气术。7月12日B超检查示左眼视网膜脱离。14日行左眼玻切＋剥膜（前膜）＋气液交换＋重水＋硅油注入术。23日出院。现张三左眼完全失明，眼内结构破坏，右眼视力下降。

　　关于张三医疗事件是否构成医疗事故，XX省医学会接受本院委托，出具了X医鉴〔XXXX〕XXX号《医疗事故技术鉴定书》。分析意见：1、根据患者的病史、临床表现及相关检查结果，医方对患者的诊断”左眼视网膜中央静脉栓塞（缺血型）是明确的，行左眼玻切＋视盘切开＋硅油充填术有手术指征，无禁忌症，手术方式选择正确；2、患者所患左眼缺血型中央静脉栓塞，预后极差，在疾病的发展过程中极易并发新生血管性青光眼、牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿，可严重影响视力以致失明；患者目前的损害后果是其本身疾病发展的不良转归，在现有医学科学技术条件下尚难避免；3、关于患方提出的“医方行玻切手术时，未经同意另行视盘切开术”的问题，专家组认为：术中加做视盘切开是根据术中所见病情的治疗需要，符合医疗原则，且术前谈话记录的第20条记载“根据医疗惯例，术者有权根据术中情况更改术式”，患方家属签字认可并同意，说明医方在术前已经向患方交代了术中变更手术方式的情况；4、关于患方提出的“医方对患者进行试验性手术”的问题，专家组认为：医方实施的视盘切开手术，其目的是改善视盘压力和供血，系国内外眼科界认可的已经成熟的治疗术式，并非“试验性手术”。综上所述，医方在整个治疗过程中没有医疗过错，根据《医疗事故处理条例》第二条，本医疗事件不构成医疗事故。结论：不构成医疗事故。

　　张三术后因左眼无光感，为了确定伤残程度，委托XXXXXX医院法医专科进行了法医学鉴定。XXXXXX医院法医专科于2005年6月30日出具法临检（XXXX）第XXX号《法医学鉴定书》，法医分析意见：1、被鉴定人确患有左眼中央静脉栓塞，在甲医院住院手术治疗，目前左眼无光感。2、根据眼科专家的治疗方案，若被鉴定人能用药物解除眼部不适，暂未摘除左眼球情况下，构成七级伤残；若被鉴定人行左眼球摘除术，可构成五级伤残。鉴定结论：被鉴定人张三因左眼中央静脉栓塞入住甲医院手术治疗，现左眼无光感。若摘除左眼球，则构成五级伤残。2005年8月16日，张三获得《残疾人证》。

　　张三因患左眼疼痛，曾先后到中国人民解放军总医院、北京同仁医院、北京协和医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、河南科技大学第一附属医院、河南省人民医院、湖南中医药大学附属第一医院、甲医院等医院进行门诊检查或者住院治疗，先后共计花去医药费23525.40元，其中在甲医院两次住院花去住院治疗费21499.88元。张三的丈夫李四在张三到甲医院两次住院治疗及回XX市休养期间，于2004年5月16日至同年6月15日、2004年6月21日至同年8月20日先后两次向所在工作单位XX市自来水公司请假陪护，其月工资收入2804.40元，请假期间工资被单位扣发。张三为治疗花去交通费6893元，为确定伤残等级花去鉴定费3200元，为复印有关资料花去复印费227元。

　　另，张三第二次住院后于2004年7月23日出院。因认为甲医院存在过错，张三于同年9月11日向甲医院寄出投诉函，并随后委托代理人于9月17日到甲医院医疗安全办公室进行交涉。当时甲医院没有在张三的代理人在场的情况下封存病历。同年11月8日，张三的代理人再次到甲医院医疗安全办公室，要求并复印了病历，但甲医院仍然没有封存病历，直到2005年4月4日才在张三的代理人要求下将病历封存。封存病历时病历内容比张三的代理人复印的病历内容多出了张三第一次住院时的《病案单·首次病誌》、《病历记录》和《视网膜脱离术前谈话记录》共三份材料。其中《视网膜脱离术前谈话记录XX省医学会《医疗事故技术鉴定书》“分析意见”第3点中提到的“术前谈话记录”。该《视网膜脱离术前谈话记录》中“拟行手术”载明为“玻切＋视盘旁切开”。

　　原告张三诉称：张三于2004年3月22日左眼突患视网膜中央静脉栓塞，先后在洛阳、郑州、上海等地的各大医院接受了近两个月的药物常规治疗，病情得到基本控制。当时有光感，可见手动，患眼不痛不痒，外形无改观。按照上海复旦眼专科医院的医嘱，张三于同年5月17日到甲医院要求做激光治疗。甲医院为了对张三进行试验手术，不顾医疗常规和张三的人身权利，诱骗张三于同年5月20日做玻切手术。甲医院竟然不经张三同意，在进行玻切手术的同时又对张三另行加做视盘切开手术，造成张三眼内结构破坏，左眼球严重萎缩，将被摘除，右眼视力由1.2急剧下降至0.3以下，以致身残。此后，甲医院迫于无奈对张三进行了第二次、第三次手术，但事实上对以前手术造成的严重后果已无法挽回。发生医疗纠纷后，张三要求甲医院提供法律规定可以复印的全部客观病历时，甲医院又不依法封存病历，由此酿成纠纷。请求法院判令甲医院赔偿医疗费23999元、误工费22500元、住院伙食补助费1260元、陪护费11217.60元、营养费6750元、残疾用具费28000元、交通费6893元、住宿费4960元、残疾赔偿金167088元、后续医疗费72620.80元、精神损害抚慰金41772元、鉴定费3200元、复印费227元，合计390487.90元。

　　被告甲医院辩称：甲医院对张三所患疾病诊断为“左眼中央静脉阻塞（缺血型）、黄斑囊样水肿”是正确的。甲医院对张三所患疾病所行手术治疗符合医疗原则，在行“玻璃体切割＋视盘切开”术前向患者履行了告知义务，手术是经患者同意后实施的，不存在诱骗和另行加做手术的事实。张三的疾病现状是“视网膜中央静脉栓塞”的不良转归，并非甲医院的过错造成。甲医院对张三的医疗行为既无过错也无过失，不应对张三的疾病现状承当任何民事责任。请求法院驳回张三的诉讼请求。

　　【审判】

　　湖南省长沙市芙蓉区人民法院一审认为：张三因患左眼中央静脉栓塞（缺血型），入住甲医院进行住院治疗，双方医疗服务合同关系成立。甲医院根据张三的病情，给张三行左眼玻切＋视盘切开＋硅油充填术。该手术行为没有违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，符合医疗原则，没有过错，不构成医疗事故。张三所患眼病在多家医院医治无效的情况下，经甲医院行激光手术治疗，仍然不能治愈，其左眼失明的损害后果是其本身疾病发展的不良转归，并非甲医院的医疗行为直接导致。故甲医院无需对张三的损害后果承担医疗事故损害赔偿责任。

　　但是，甲医院在给张三行视盘切开术前，没有明确告知张三手术名称为“视盘切开”，只是在《视网膜脱离术前谈话记录》中告知拟行“视盘旁切开”，致使张三产生认识上的偏差，同意甲医院做了视盘切开术。故甲医院在履行告知义务方面存在一定的差错。双方医疗纠纷产生后，甲医院也没有应张三的要求及时复印和封存病历资料，以致张三复印到的病历资料与后来封存的病历资料存在内容上的出入，甲医院的如此行为亦存在一定的瑕疵。基于双方存在医疗服务合同关系，张三有权选择对甲医院提起人身损害赔偿之诉。张三关于甲医院应承担民事赔偿责任的诉讼请求合法有理，应予支持。又因张三的人身损害并非甲医院的医疗行为直接导致，直接原因是其自身疾病发展的不良转归，故甲医院只应承担适当的赔偿责任。具体数额本院根据张三的人身损害现状及公平理念，酌情确定为80000元。超额部分的诉讼请求，法院不予支持。

　　综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，第一百一十九条，《中华人民共和国合同法》第一百二十二条的规定，判决：一、甲医院赔偿张三经济损失80000元；二、驳回张三的其他诉讼请求。

　　一审宣判后，甲医院不服，向湖南省长沙市中级人民法院提起上诉称：甲医院已于术前履行了告知义务，且有张三之夫签名的书证予以证实。根据XX省医学会的鉴定结论，甲医院的医疗行为正确，没有过错，一审判令甲医院承担民事赔偿责任的事实认定错误。请求二审法院撤销一审判决，驳回张三的诉讼请求。

　　张三二审答辩称：甲医院的鉴定意见违背客观事实，违反法律法规，不能作为定案依据，且甲医院并未履行告知义务，请求二审法院判令甲医院承担全部侵权之责。

　　二审查明的事实与一审认定的事实一致。

　　湖南省长沙市中级人民法院二审认为：本案的争议焦点为甲医院是未否履行告知义务而侵犯了张三的知情权，应否对张三的损害后果承担民事责任。卫生部卫医发（2002）190号《病历书写基本规范（试行）》第二十四条规定：手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。虽然本案中xx省医学会X医鉴〔XXXX〕XXX号《医疗事故技术鉴定书》认定甲医院不构成医疗事故，但甲医院在术前未严格按照《病历书写基本规范（试行）》的规定由患者签署手术同意书，仅与患者的丈夫进行了视网膜脱离术前谈话。同时，根据《医疗事故处理条例》第十六条规定：发生医疗事故争议时，相关的病历资料应当在医患双方在场的情况下封存。而甲医院却在张三一方的要求下仍未按照该规定封存病历资料，致使张三一方复印的病历资料与其保存的病历资料不一致，从而使张三一方对其保存的病历资料的真实性产生合理怀疑。一审法院据此认定甲医院履行告知义务存在瑕疵，侵害了张三的知情权，从而判令甲医院承担相应责任并无不当。甲医院主张其已履行了告知义务的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决：驳回上诉，维持原判。

　　【评析】

　　本案的关键问题是在鉴定结论确定不构成事故而医疗机构确有过错的情况下，是否应当依照《民法通则》的有关规定向患者承担民事赔偿责任？

　　本案的审理经过表明，对这个问题的答案应当是肯定的。具体到本案来说主要涉及到两个方面的问题：

　　一是患者的知情权应当得到法律的保护。

　　何谓患者的知情权？一般认为医患关系建立的基础是患者对医生的信赖，医生对此应当遵守诚信原则而履行告知义务，这体现的是医生与患者之间人格的平等。因此，法律对患者知情权的确定更在于体现对患者人格尊严和个性化权利的尊重，故患者知情权属于人格权的范畴。医疗机构未尽告知义务，失衡的是患者的精神利益，导致患者精神利益的减少或丧失。有关法律法规对患者知情权是明文规定予以保护的，如《民法通则》第九十八条、《执业医师法》第二十六条、国务院《医疗机构管理条例》第三十三条、国务院《医疗事故处理条例》第十一条、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条等都规定了应当保护患者的知情权。患者知情权的内容不仅包括患者有权知悉自己的病情、诊断、治疗措施、医疗风险等，还包括患者有权在知悉基础上进行自主选择、表示同意或不同意手术、治疗方案等权利内容，这是患者的一项法定权利。这一权利的法定化使得医院向患者告知并取得患者同意的行为已不仅是医疗习惯或技术操作规程的一个步骤，而且属于医疗人员必须履行的一项法定义务。医疗机构违反这项义务，应当承担相应的法律责任。

　　二是医疗机构未尽告知义务侵犯患者知情权，应当依照何种法律、如何承担相应的法律责任。

　　根据目前法律法规规定及司法实践，医疗机构承担医疗事故赔偿责任的前提是医疗行为被医学会组织的医疗事故技术鉴定结论认定构成医疗事故。鉴定结论认定不构成医疗事故的，医疗结构不承担医疗事故赔偿责任。医疗机构未尽告知义务侵犯了患者的知情权，是否就必然导致医疗事故成立？从医疗事故鉴定的角度出发，答案不是唯一的。本案鉴定结论就说明了这一点。但从患者知情权应当得到保护的角度来看，如果查明医疗机构确实存在未尽告知义务而侵犯患者知情权的情形，医疗机构又必须承担相应的法律责任，如此一来，法院就只能根据《民法通则》第一百零六条第二款的规定，判定医疗机构承担过错赔偿责任。本案一、二审判决就是遵循这个思路进行裁判的。

　　当然需要说明的是，由于医疗机构侵犯患者的知情权，本质上是侵犯患者的人格平等权，故医疗机构承担民事赔偿责任，需要解决的只是赔偿患者的精神利益损失而非物质损失，因此医疗机构赔偿的具体数额应当综合多方面因素酌情确定，而不是根据患者的全部物质损失来确定。本案一、二审酌情判决甲医院赔偿张三8万元，也就是基于这样的考虑。

　　总之，本案一、二审判决较好地解决了在鉴定结论确定不构成医疗事故而医疗机构确实存在过错，侵犯了患者知情权的情况下，应当如何承担民事赔偿责任的问题。一审、二审的处理结果是公正合理的。

 【作者简介】
钟建林，长沙市芙蓉区人民法院法官；竺雨迪，湖南大学法学院在读法学硕士研究生。