工伤鉴定申请表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系电话：

　　填表日期： 年 月 日

　　填表说明

　　1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。

　　3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人；如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等；如为工会组织则填写工会；如为用工单位则填写单位。

　　4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位；如为相关疾病，填写疾病名称。

　　5，诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6，职业病名称按照职业病诊断书填写；接触职业性危害岗位填写岗位名称；接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。

　　7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期

　　年 月 日

　　身份证号码

　　家庭详细

　　住 址

　　职业，工种或工作岗位

　　入厂时间

　　年 月 日

　　工作单位

　　单位工伤保险参保日期

　　年 月 日

　　职工工伤保险参保日期

　　年 月 日

　　申请认定工伤或视同工伤

　　事故时间

　　年 月 日

　　诊断时间

　　年 月 日

　　伤害部位或疾病名称

　　伤害程度

　　轻伤□重伤□死亡□

　　接触职业病危害时间

　　接触职业病危害岗位

　　职业病名称

　　单位工伤保险参保编号

　　职工个人养老保险编号

　　受伤害经过简述：

　　受伤害职工或亲属意见：

　　签字

　　年 月 日

　　用人单位意见：

　　法定代表人签字

　　年 月 日

　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

　　年 月 日