患者知情同意权及其保护探析

【学科分类】民商法学
【出处】北大法律网

【摘要】患者知情同意权作为一种新型医患关系中患者的权利被提出，但民事法以及医事法上对其规定是不够的，“肖志军拒签案”中反映的矛盾促使我们必须从权利始基的人权角度来重新考量这个权利。患者知情权是一项派生于人格尊严权的基本人权，在法治社会的环境下，人权保护应当遵循法治原则，这才有利于人权的发展与保障。
【关键词】患者知情同意权；人权；法治社会
【写作年份】2013年


【正文】

　　一、问题的源起

　　患者知情同意权是指，在医疗过程中，有决定能力的患者在被告知有关自己病情、治疗的足够信息的前提下，有权自己决定是否治疗、选择治疗方案、拒绝治疗的权利。

　　医疗常常被视为一种合同，因为医疗并非单方行为，而是需要医患双方的互动。患者支付医疗费用，医方提供治疗。而在这个过程中却又不如普通合同那样单纯，医疗活动特别是手术，由于需要触及甚至深入患者的身体，因此更需要患者具有明确同意医方诊疗活动的意思表示，当然，另一方面医方在这个合同中也必须充分履行告知义务，即充分说明诊疗活动的效果、风险等情况。从这个意义上来讲，民法中的《合同法》可以保护患者知情同意权。我国《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。这是我国民事立法上第一次对患者的知情同意权做出明确规定。这是从侵权法的角度来考量保护患者的知情同意权的。除此之外，诸如《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等专业性法律法规都详细规定了患者的知情同意权。

　　可以说，我国在对患者知情权的法律保护上相对还是比较完善的，但是，实践中发生了一些事件，却不得不让我们再次升起对患者知情权的疑惑。例如2007年北京发生的“肖志军拒签事件”就可以说明这种疑惑。孕妇李丽云由于难产和感冒并发症被以夫妻名义长期同居的男友肖志军送到北京朝阳医院西京分院，医院做好破腹产准备，但肖志军在被告知不破腹产手术孕妇就会死亡是情况下一直拒绝手术，并在手术同意书上签下了“拒绝手术”，医方一直劝说无效，紧急调来一下班的神经科主任，认定肖精神正常；又请警方紧急调查孕妇户籍，试图联系她的其他家人；医院方还紧急报告北京市卫生系统各级领导，试图破例；但终因相关法律的明确规定，不能手术，孕妇李丽云终在抢救3小时后无效死亡。在这个案例中，医生履行了说明义务，需要患方履行与之达成合意的签字手续符合《合同法》的逻辑，也符合《侵权责任法》的规定，并且事实上在《医疗机构管理条例》等其他法律法规上也没有太多争议。但这个在法律条文上看似没有太多争议的案子，在现实社会中却引发了广泛的关注和激烈的争论。

　　肖志军以及医院成为众矢之的，媒体和大众舆论也开始质疑患者知情同意权指导下的手术签字制度。有评论说“医生眼睁睁看着生命凋亡，其做法显得冷酷无情。”更有评论振声疾呼“生命尊严高于一切”。这些都昭示着，仅仅从民事法或行政法的角度研究患者知情同意权还不够，我们必须弄清患者知情同意权与作为权利始基的人权的关系若何，其性质是否属于一种基本人权；如果属于，又当具体属于哪一种基本人权呢？回答清楚这些问题，才能从基础上理解患者知情同意权的涵义与意义，才不至于使构建在患者知情同意权上的各种制度成为空中楼阁而经不起社会的拷问。

　　二、患者知情权是一种基本人权

　　对于人权的定义，我们可以找到很多种，它们尽管近似，可至今仍不存在一个被普遍接受的人权定义。事实上，关于人权，无论其内涵外延，还是理论实体，均处在演进变动之中。关于人权的解释是随着特定政治、经济、社会和文化的变化而不断发展着的。因此，我们需要用一种发展的、开放的眼光来理解和阐释人权的含义。因此，人权的内容是广泛而变化发展的，就人权的全力形态上看，应有人权是人作为人应当享有的权利，是人权最完整的形态，但应有人权却由于缺乏强有力的保障而时刻面临被侵犯的危险，而作为法律化、制度化、规范化的法定人权则为人权保障提供了切实有效的机制，从而在现实社会的最大限度内实现人权。因此，在法定人权的形态上谈人权更具有意义。

　　在人权法规范上看，人权主要包含以下三方面的内容：一是人身人格权。如生命权、健康权、人身自由权、思想自由权、人格尊严权等；二是政治权利与自由，如选举权与被选举权、言论自由、信息权、知情权等；三是经济文化和社会权利，如财产权、就业权等。但是，这里也只是例句了一些人权，只能说它们构成了国内人权法和国际人权法规范上的核心内容。事实上，还有一些新的人权被不断主张，如发展权、环境权，甚至如亲吻权、悼念权。那么，患者知情同意权是否属于基本人权的一种呢？本文的观点是患者知情同意权是基本人权的一种，并且它不是一种新的人权，而是一种在传统基本人权中派生出来的基本人权。那么患者知情同意权又具体派生于哪一种人权呢？是人身人格权，还是政治权利与自由，抑或经济文化和社会权利呢？显然，患者知情同意权与人身人格权更加有关联，那么，它具体又属于人身人格权中的什么权利呢，是派生于生命健康权，还是人格尊严权呢？界定患者知情同意权派生于生命健康权还是人格尊严权是有着区别，因为，如果是派生于生命健康权，那么患者知情同意制度应当以拯救患者生命为首要宗旨，具体在“肖志军拒签案件”中，这项制度显现的应当是医方为了救治患者的生命而不顾一切，即使患方未签字同意，但这又将与这个制度本身所具有的涵义相违背。因此，笔者认为患者知情同意权并不是派生于生命健康权的。如果从派生于人格尊严权来看，因为人格尊严意味着对每个非精神病患者之理性的同等认可和尊重，而患者知情同意权就体现了这种对人格尊严的尊重，对患者自主决定自己事情的能力的尊重。因此，笔者认为患者知情同意权派生于人格尊严权更符合这个制度的设计本意。但这里仍然具有一个矛盾，在于，在肖志军案件中，医方坚持知情同意制度下的“不签字，不手术”，充分给予患方自主决定的权利，充分显示了对患方人格尊严的保护，但最终结果却是患者生命的消逝，而没有生命的尸体，无论是作为生命健康权还是人格尊严权人权都更是无从谈起。

　　此时，认定患者知情同意权派生于基本人权中的人格尊严权是否仍不足以保障患者人权呢，问题出在哪儿了呢？笔者认为，患者知情同意权是一种基本人权，是派生于人格尊严权的基本人权的界定是没有问题的，也不是引起现实社会中矛盾的原因，问题的关键在建立在这种人权基础上的法律制度是否有问题，从而导致了一些逆于人权保护的初衷。我们会听见有些批判知情同意制度的人会说“制度、法律的最终目的就是为了保障人权，而我们不应当成为制度、法律的奴隶最终反过来侵害人权。”这些话语体现了人们对在权利基础上构建的法律制度的质疑。

　　三、法治社会的人权

　　那么，如果是法律制度出了问题，那么，它又该如何设计才能解决上述那样的纠纷呢？这是现实的世界，权利不会像法律条文那样简单清晰；正义不会像书中那样非此即彼。而作为人之为人所享有的人权在这样一个利益错综复杂，正义有着普洛透斯脸的现实世界又该怎样保护与坚持呢？

　　是像有人振声疾呼“生命尊严高于一切”的那样在一旦发生案例中那样的特殊情况就“特事特办”而打破制度吗？如果按这样的逻辑下去又会发生怎样的情况呢？2010年12月，广州一名孕妇临产而必须实行破腹产，然而这名孕妇坚决拒绝签字，医院方在征得其家人同意后，强行为其进行破腹产。但最终根据法律规定，院方在患者神志清醒的情况下为征得其同意进行手术的行为涉嫌违法，院方表示无奈。早在1894年德国著名的莱茵判决也显现出这样的情况：一名9岁的女孩身患结核性骨髓癌，医生告知其父必须进行截肢手术才能保住性命，但其父明确表示反对截肢手术，而该医生不顾反对对女孩进行了截肢，手术完全成功，女孩的健康状况恢复良好，也保住了性命。但是最终，该医生却被女孩父亲以伤害罪起诉。当时的莱茵法院认为，医生虽然是出于救治病人的目的进行了手术并获得成功，但这不标明其行为为法律所许可，因为医生能正当地且不受处罚地侵害病人实体完整权，其首要前提条件是，就是必须得到病人的同意。即使是在肖志军这个案件中，如果我们假设当时医方不顾肖志军的拒签手术同意而强行治疗会发生这样呢？如果手术顺利、母子平安，肖志军会不会也像上面的那个德国父亲一样反过来再起诉医院呢？如果手术不顺利，母子中有一人死亡或双亡，那么医方无疑将承担更大的责任，那时社会舆论的职责怕是更加汹涌了。这样下去，医院与医生会失去信心并变得人人自危，整个医疗系统都将变得保守而没有活力，那时类似孕妇惨死这样的悲剧将不再是特例，而是时有发生，医患矛盾将更加剧烈。

　　因此，本文坚持的观点是不能仅因为某些特殊事件的发生就轻易质疑或改变制度，法治社会的建设呼唤制度化、法律化、规则化，法治社会中的人权更是需要法律、制度、规则的保障。

　　人权永远不是泛泛而谈，也不是教科书中各种各样的定义，它永远是具体的，就像空气一样能为人们自由呼吸到得。但这并不意味着人权总是可以在任何场合被任何人拿出来随意安放，如果这样，杀人凶手会说“自主决定行为是我的人权，别人无权干涉。”霸权主义国家也会堂而皇之地打着保护人权的旗号侵犯别国主权。人权具有普遍性，这是全世界都能达成的共识，但不可否认的是，人权的普遍性是应然层面的要求，而在实然层面上，人权是相对的，而这种相对性正是人权作为一种现实权利与法定权利所具备的特征。作为现实权利与法定权利的人权是一种更加具体的人权，是当我们的人权遭受侵犯时更能寻求到救济的人权。

　　法治社会是一种制度化、规则化治理的社会，而制度化、规则化治理意味着不可能详尽地规定出各种各样的具体问题，并且事实上“也不应当，因为无论从经验上看，还是从理论上看，规则一旦复杂繁多，即使看起来严格全面，也会留下更多漏洞，容易被人上下其手，追求不正当的利益。因此，尽管世界各国都强调严格全面，但实践中总是试图而且必须平衡法律的细密和粗略。法治追求以简单规则来应对复杂世界。”因此，在一个法治社会中讲究保护人权就必须考虑到法治社会的这种特征，坚持法治的精神。而一旦法律制度成为可以随时打破的软柿子，“具体问题具体对待”的逻辑会像瘟疫一样蔓延，具体在医疗过程中来讲，“医方就可能一紧急救治为名，不征求患者同意，甚至不顾患者反对，开刀、截肢、强迫非传染病病人接受医方认为必须的治疗，或使用某种医方认为必要的药品。随之而来的，一定是不少不良医生借此谋求私利，由于利益的推动，从理论上可以推断，利用这个口子，干坏事的一定比干好事的多。”到了那时，人权的保护将陷入更大的危机之中……正如亚里士多德所说，“法治应当优于一人之治”，而笔者在这里认为这句话不仅包括“法治应当优于一人之治”，更具有的涵义是，法治是优于社会集体的意志，就是说在极端情况发生时，法治应当保持理性，而并非屈从于社会集体的偏见或感情。就如，在上述患者知情同意制度引发案件和社会争论，法治意味着坚持制度应有的意义，而非屈从于社会集体的某些感情而退却。法治要求的是刚性的法律制度，因为只有刚性的法律制度才又便有利于人们预测自己行为的后果从而妥善合理地安排自己的行为与活动，只有这样我们才无需要刻意注意我们的人权，因为，如同空气一样随时随处地自由存在；而软弱的，不停变化的法律制度，就像惊弓之鸟，并不能使人们获得自由，因为我们不得不随时警惕自己的人权是否要在下一刻被侵犯。

　　现实的人权依赖于法治，而我国的法治建设仍不完善，还尚处于大规模立法的过程中，正因为这样，我们更多呼唤的应当是一种理性的严格依法办事，只有这样法治的进程才能继续下去，人权才能得到真正的保障。

　　四、结论

　　患者知情同意权作为一种新型医患关系中患者的权利被提出，尽管民事法以及医事法上对其做出规定，但我们还必须在权利始基的人权角度来考量它才能从根本上把握这项权利的内涵。患者知情同意权是一项派生于人格尊严权的基本人权，其人权法上的内涵就在于：每一个有决定能力的患者都有权决定针对其身体所进行医疗行为，医方必须尊重患者的这项权利，这等同于对患者人格尊严的尊重。而在现实社会中，发生的类似孕妇惨死这样的案件，我们必须以冷静与理智的态度去判断，在一个利益多元的社会中利益的冲突是不可避免的，即使在人权保护中也会遇到这样的冲突。但是，法治则是应对这纷繁复杂社会矛盾的方法，它以规则化、制度化、法律化协调、规制、稳定各种利益关系，为人权的发展与保护提供长期而稳定的环境，我们决不能因为一些特殊事件的发生就轻易地改变法律制度。因为，一旦法律制度被破坏，则人权的保障将面临更大的危险之中。当然，在类似孕妇惨死这样的特殊事件中，我们应当认识到，人权的发展，始终是以现实生活中压迫状况的客观存在为前提加以主张的。正是这一件件惨痛的案例，一次次人权的危机也促使我们进一步反思人权的涵义以及保护人权法律制度的完善。尤其是在法治社会的环境中，我们看到的应当是一个对人权全方位保护的社会环境，当然这也不仅仅只是法律制度的目标，更是整个社会对人权的尊重与捍卫。




【作者简介】
陈恒维，单位为扬州市江都区人民法院。刘骅，单位为扬州市江都区人民法院。


【参考文献】
{1}《人权法学》，李步云，高等教育出版社，2009。
{2}《患者知情同意权法理基础之重构》唐芬，社会科学家，2011年第7期。
{3}《医疗知情同意与个人自由和责任--从肖志军拒签事件切入》，苏力，中国法学，2008年第2期。
{4}《患者知情同意与公民宪法权利之保障》，唐芬，中学政治教学参考。
{5}《未经同意的治疗：知情同意权的相对性》，李燕，法学论坛，2011年第5期。