膀胱癌手术割破直肠医疗纠纷案件叶春红律师点评

发布日期：2014-10-14 作者：110网律师

原告某某某诉称，原告因患膀胱移行细胞癌于2008年6月24日入住被告泌尿外科，2008年7月10日行根治性全膀胱切除、全尿道切除、盆腔淋巴结清扫+回肠代膀胱术。术后出现肛门便血、引流管引出血性液体、切口渗血，于2008年7月23日第二次手术，探查发现直肠前壁穿孔2×1cm，导致消化道大出血，行直肠修补术+乙状结肠造口术。当日，被告向原告亲属发出病危通知书。第二次手术后，原告再次出现肛门便血伴切渗血，于2008年7月30日行第三次手术。探查发现耻骨后出血、小肠上有直径0.5cm破溃口，手术对小肠漏口予以缝合、纱条填塞止血。当日，被告向原告亲属发出第二次病危通知书。2008年8月9日下午四时，因原告出现便血、切口渗血，被告向原告亲属发出第三次病危通知书。次日进行第四次手术，发现直肠前壁穿孔直径2.5cm，小肠穿孔直径0.5cm，耻骨后出血，予妇科纱条填塞止血。2008年8月11日，被告开出会诊单，请南京军区总医院普外科XX主任医师参加会诊。2008年9月2日，因原告盆腔出血、肠穿孔，进行第五次手术，行血管栓塞术。当日，被告向原告亲属发出第四次病危通知书。2008年10月8日，原告离开ICU病房，转入泌尿外科普通病房。2009年1月28日，因原告再次出现失血性休克，被告向原告亲属发出第五次病危通知书。2009年10月29日进行第六次手术，行小肠部分切除术、肠粘黏松解术、直肠修补术。术后，原告腹部两个造口，一通小便、一通大便，以后能否将造口恢复原状，尚不清楚。2010年12月20日，被告要求原告结算出院。2011年4月25日，被告强行将原告病房内物品搬出，强制原告离院。
原告认为，原告因泌尿系统疾病入住被告处治疗，治疗过程中被告未遵循相应的诊疗义务、处置失当，致损伤消化系统的肠道，前后经历六次手术、五次病危，目前腹部留有两个造口，能否恢复，尚未可知。因被告的医疗过错，原告身体、精神均蒙受巨大痛苦，生存质量严重受损，原告经济亦蒙受巨大损失，故诉至法院，请求判决被告赔偿原告医疗费92938元、护理费61920元、住院伙食补助费20640元、营养费20640元、交通费3000元、护理用品费35029.4元、残疾赔偿金207739、后续护理费3600元、精神损害抚慰金50000元，总计495506.4元。
被告江苏省人民医院辩称，原被告之间存在医患关系，原告因间歇性全程肉眼血尿9个月于2008年6月24日入院治疗，初步诊断膀胱占位，被告在原告入院后积极完善术前检查，并于2008年7月10日为原告行全麻下根治性膀胱切除术+全尿道切除术+盆腔淋巴结清扫术+回肠膀胱术，手术顺利，术后原告入ICU病房监护。2008年7月23日、7月30日、8月9日、9月2日等因原告病情的变化，分别出现肛门大量出血及休克表现，被告依照医疗常规为原告进行相应手术治疗。至2011年4月25日，患者治疗终结出院。纵观被告为原告进行的一系列诊疗行为，被告认为对原告的诊疗正确，原告最终诊断为膀胱癌伴尿道转移（2-3级），被告为原告行膀胱切除术+全尿道切除术符合治疗原则，手术操作符合常规，后期进行的一系列手术均属于针对原告病情所行的必要的治疗措施，术前已充分告知相应手术风险及可能发生的并发症，均有原告及其家属签字同意，在原告出现并发症以及病情变化后被告多次积极抢救，并多次全院会诊，甚至请外院专家会诊，已经尽到全力抢救的义务，目前原告恢复状况良好，行动自如，多次CT检查未见肿瘤复发。被告认为，被告的诊疗行为规范不存在过错，原告在被告处治疗期间出现的并发症及疗程长均属于原发性疾病的治疗的一般情况，与被告的治疗行为无因果关系。另外针对原告的诉讼请求中第一项请求被告明确因原告在被告处治疗近3年，原告出院时未办理正式的出院手续，目前全部医疗费大约103万元，而现在因未结算所有医疗费仍在持续增加，被告要求原告尽快办理出院结算手续，否则因此产生的增加费用由原告自行承担。要求依法判决。
经审理查明，原告因“间歇性全程肉眼血尿九月”于2008年6月24日入住江苏省人民医院泌尿外科。2008年6月18日CT示：膀胱占位性病变，膀胱癌可能性大，前列腺增生肥大。初步诊断：膀胱占位。6月27日行膀胱镜检查，7月2日病理诊断：（后尿道、膀胱）移行细胞癌II级。7月10日在全麻下行“根治性全膀胱切除+全尿道切除+盆腔淋巴结清扫+回肠代膀胱术”，术中出血约3500ml，术后入ICU，予气管插管，机械通气及输血、补液、抗感染、营养支持等治疗。7月11日脱机拔管，生命体征平稳，于7月12日转回泌尿外科继续治疗。原告存在腹胀症状，会阴部青紫、肿胀。7月16日患者肛门已排气，排少量水样便，会阴、阴囊部仍有大块青紫、肿胀，会阴部切口有少量渗出。7月18日原告腹胀仍较明显，腹部切口中下段发红，会阴部切口有少量暗红色液体渗出。7月21日原告腹胀较前略减轻，会阴部切口渗出较前明显好转。7月22日原告仍有腹胀感，腹部切口处明显发红，将红肿处切口挑开约2cm后，有较多量脓性分泌物流出，暗红色，约30ml，予消毒、纱布填塞引流、换药等处理。7月23日晨患者排便时肛门流出鲜血，量约200ml，后便血约300ml，并出现休克症状，予止血、输血、抗休克等治疗，原告血压不能维持，便血不止。09:00时急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见盆腔大量血凝块，直肠前壁穿孔2cm×1cm，行“直肠修补+乙状结肠造口术”，术后入ICU监护治疗。7月28日转回泌尿外科，继予抗炎、补液、营养支持等治疗。7月30日18:30时原告肛门突然大量鲜血流出，约150ml，引流管有少量血性液体，急请消化科、普外科会诊；18：50时肛门持续有鲜血流出，约500ml，引流量逐渐增多，血压降至65/30mmHg，予输血等治疗；21:20时急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见小肠上有破溃口，直径0.5cm，予双套管持续负低压引流，术后入ICU监护治疗。8月9日15:45时患者又排出大量鲜血便，予止血、输血、抗休克等治疗；21:00时急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见直肠前壁穿孔、直径2.5cm，小肠穿孔、直径0.5cm，予纱条填塞加压止血，双套管持续负低压引流，术后再入ICU监护治疗，原告病情好转。9月2日上午查房时突然发现一股血性液体从腹部引流管引出，瞬间进入失血性休克状态，考虑再次发生大出血，予扩容、升压、输血等抢救，急诊在全麻下行“血管造影+右髂内动脉主干、左髂内动脉盆内支、右髂外动脉分支栓塞术”，术后入ICU监护治疗，病情平稳后于10月7日转回泌尿外科继续治疗。2009年10月29日在全麻下行“小肠部分切除+肠粘连松解+直肠修补术”，术后予以感染、补液、抑酸、支持、胃肠减压等治疗，患者病情渐转好，一般情况良好。
审理中，经被告江苏省人民医院申请，本院委托南京医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定书认为：原告“膀胱移行细胞癌伴尿道转移”诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症，被告手术方式选择符合常规；术中发生大出血属于难以避免的手术并发症，与局部血管丰富、解剖关系复杂有关。原告第二次手术证实存在“直肠穿孔”，根据第一次手术记录、术后病情变化的表现及相关检查结果，考虑为第一次手术中误伤直肠壁，经局部炎症反应、缺血、肠腔压力增高等因素的影响而形成。原告第一次手术中发生大出血，给手术操作增加了难度，误伤直肠壁亦属于难以避免的并发症。原告术后反复出血与直肠壁血管破裂有关。原告后期反复出现小肠瘘、直肠瘘与多次手术、全身状况差有关，被告处理符合医疗原则，最终达到临床医疗预期治疗效果。被告第一次手术记录过于简单，部分操作步骤不详，对直肠壁损伤认识不足，存在缺陷。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
因原告不服南京医学会的技术鉴定并申请重新鉴定，本院委托苏州大学司法鉴定所进行司法鉴定。该司法鉴定意见书认为：原告原患疾病诊断明确，具有施行手术指征。但被告的医疗行为存在明显不足：第一次手术中出血量较多，手术记录中对于出血状况未明确记录，对于游离膀胱等操作步骤记录不详细，未见有是否损伤直肠的记载，反应被告在手术中履行的注意义务不足；2008年7月10日至2008年7月22日未见有普外科会诊记录；2008年7月23日第二次手术证实存在直肠前壁穿孔，结合第一次手术的情况，说明第一次手术确实存在直肠损伤的情况，被告对此次医疗行为的预见性不够、术前、术中、术后未意识到该疾病的严重性、复杂性，导致出现严重并发症；被告在处理原告术后并发症时，处置欠得力，十分被动，对并发症的严重性认识不够，对于并发症的发展预后估计不足，对并发症处理效果不佳，发生后果较严重；被告同原告及家属沟通不充分，导致医患关系紧张，发生医疗纠纷。原告此次医疗行为造成的损害后果为：乙状结肠长期造瘘，难以回纳；部分肠管切除。被告术中误伤直肠是导致最终乙状结肠造瘘的始动原因；在手术中直肠损伤可能是由于术中出血、手术视野不清楚，操作失误所致，也可能是由于手术局部血管丰富、解剖关系复杂等情况，导致手术中操作不当所致，但被告手术记录未见有局部血管异常等情况的描述；总之，原告术前肠管是正常的，由于手术误伤及其后局部炎症反应等因素，最终导致其肠管部分切除、长期结肠造瘘，故被告的医疗行为与原告目前的损害后果之间存在因果关系，被告的医疗行为在损害后果中发挥了主要作用，原告本身因素在损害后果中起到了次要作用。原告结肠造瘘之损伤已构成人体损伤四级伤残，其部分肠管切除之损伤已构成人体损伤九级残疾，综合评定为四级伤残。原告目前日常生活基本能够自理，以后不存在护理依赖。本次鉴定建议原告住院期间应予以1人护理，出院后综合考虑予以60日1人护理为宜；其住院期间可酌情考虑给予营养支持。
审理中，原告主张的医疗费损失为92938 元，其中住院费是45000元、军区总医院普外科XX主任会诊费200元、白蛋白47642元、能全素96元。被告认为：除了军区总医院普外科XX主任会诊费不能确认外，其余医疗费均予认可。原告主张的护理费为61920元（60元∕天×1人×1032天，1032天为住院天数）、住院伙食补助费为20640元（20元∕天×1032天）、营养费为20640元（20元∕天×1032天）、交通费为3000元、护理用品费为35029.4元（住院期间的是1429.4元，出院之后为33600元即70元∕星期×48星期∕年×10年）、残疾赔偿金为207739元（29677元∕年×10年×70%）、后续护理费为3600元（60元∕天×1人×60天，按照司法鉴定结论计算）、精神损害抚慰金为50000元。被告认为：对于住院期间的护理费61920元予以认可；住院伙食补助费应为18576元（18元∕天×1032天）；营养费天数没有异议，可按照10-15元∕天的标准计算，具体请法院酌定；交通费原告没有提供票据，根据原告就诊的往返次数，要求法院酌定；护理用品费住院期间的原告主张1429.4元认可，但出院后的不认可，根据鉴定报告原告生活基本能够自理，所以不需要护理，原告主张的十年太长，应按五年计算；对于残疾赔偿金，如原告应按城镇标准计算，认可原告的计算方式；后续护理费应为3000元（50元∕天×1人×60天）；精神抚慰金50000元过高。针对护理用品费，原告认为：护理用品主要是用于造瘘口的清洁，与护理依赖程度没有关系，两个造口都需要用纸巾和造口袋。被告认可一个造口袋10元，每周需要换三次，但认为：原告有两个造口，其中一个造口是本来就是必须的，即便作为损害也只能按照一个造口计算。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、票据、两份鉴定报告等证据证实。
本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据《民法通则》第一百零六条第二款的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，原告在第一次手术中发生大出血，与局部血管丰富、解剖关系复杂有关，给被告手术操作增加了难度，误伤直肠壁属于手术并发症。但被告江苏省人民医院在对原告的诊疗过程中存在过错，过错与损害后果具有因果关系。具体而言，原告在第一次手术中出血量较多，但手术记录对于出血状况未明确记录，对于游离膀胱等操作步骤记录不详，未见有是否损伤直肠的记载，说明被告在手术中履行的注意义务不足；2008年7月10日至2008年7月22日未见有普外科会诊记录；2008年7月23日第二次手术证实存在直肠前壁穿孔，结合第一次手术的情况，证明第一次手术中存在直肠损伤的情况，被告对并发症的严重性及发展预后估计不足，处置术后并发症尚不够得力。综上，被告的医疗行为与原告目前的损害后果之间存在因果关系，且具有相对略高的原因力，原告自身疾病参与度的原因力相对略低。本院酌定被告对原告的损害后果承担55％的赔偿责任。
关于本案的赔偿范围，医疗费92938 元、住院期间护理费61920元、住院伙食补助费20640元（20元∕天×1032天）、营养费15480元（15元∕天×1032天）、交通费500元（本院酌定）、护理用品费15829.4元（1429.4+3×10元×48×10年）、残疾赔偿金207739元、以及后续护理费3600元应当纳入损失。本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为418646.4元，55％的份额应为230255.52元。考虑到被告的过失性质和程度以及原告的精神痛苦，本院酌定精神抚慰金为20000元。综上，被告应赔偿费用合计为250255.52元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十五条之规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告某某某250255.52元。
二、驳回原告某某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
叶春红律师就该案例评析：泌尿系统的癌症根治手术，涉及肠系膜淋巴结清扫，确实不能完全避免肠道的损伤可能，但是完全可以避免的。而且发生率微乎其微。本案医疗机构在第一次根治手术出现大出血后，应该预料到该手术很可能会因为出血暴露不完整导致手术的误伤和检查。直至术后13日因为感染破裂才发现，实属不应该。如果及时发现不致于导致如此大的损害和损失。原告一开始申请医疗事故技术鉴定是错误的。法院组织该鉴定是有问题的。因为法院审理侵权案件是以过错为依据。应当申请医疗过错鉴定。这样也有利于维护患者的合法权益。和避免二次鉴定。（除非鉴定有失公允和错误）。
叶春红律师认为该案件审理基本公平，但是对于患者的保护仍显不足。

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