肺梗塞误诊肺炎，大量止血药导致下肢静脉栓塞医疗纠纷案叶春红律师点评

叶春红律师评析：本案医方的过错首先集中在：第一，医院应用激素治疗，有没有尽到院内感染的注意义务。激素可以降低病人的抵抗力，原本患者患有病毒性脑炎，一般病毒性疾病的罹患，本身就是抵抗力较差引起。第二，医方对于不明原因的胸痛、呼吸困难。应当考虑肺梗塞的可能。但是医方在没有必须用止血药的情况下，大量使用多种止血药。导致患者肺梗塞的加重和下肢静脉血栓的的出现，存在明显过错。
叶春红律师提醒法律知识：一般不要做医疗事故鉴定（卫生局组织的），如本案两次医疗事故鉴定均不构成。且不能就医疗纠纷过错说明清楚，轻描淡写，哪里来的公平？ 建议先封存病历等到起诉到法院找专业律师提起医疗过错鉴定。本案法院能够协助提起医疗过错司法鉴定，实属不易。并不能指望每个法官都能够为患者考量。如果法院不再组织司法鉴定。本案的判决往往是达不到现在的效果。原告***与被告江苏省中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告***及其委托代理人黄雪松，被告江苏省中医院的委托代理人黄洪根、虞凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告***诉称，2010年5月16日，原告至被告处就诊，初步诊断为带状疱疹收住入院， 但因被告的错误诊治致原告院内感染，右下肢深静脉栓塞，原告为此经受了肉体的痛苦和精神的折磨。因多次与被告协商处理未果，现原告诉至法院，请求判 令：1、医疗费97869.55元、弹力袜3520元、鉴定费3200元、复印费263元、交通费7000元、住宿费3000元、住院伙食补助费1200 元、护理费15000元、营养费6000元、精神损害抚慰金50000元，合计187052.55元，其中被告承担60%，即112231.5元；2、被 告承担本案诉讼费。
被告江苏省中医院辩称，原告因为病毒性脑炎，于2010年5月17日入住被告处，住院后医 方给予了相应治疗，治疗效果显著，而后原告发生咯血又转入呼吸科治疗。该诊疗过程经南京市医学会、江苏省医学会和北京法大司法鉴定所鉴定，均认为医方的医 疗过程存在一定不足，但是患者血栓的形成与自身疾病的发生发展及自身体质相关，因此与医疗行为之间没有因果关系。综上，原告诉讼请求无法律依据，请求法院 依法驳回。
经审理查明，2010年5月17日，原告因“左侧头痛伴耳部疱疹半月”入住被告江苏省中医 院神经内科。入院西医诊断：病毒性脑炎；带状疱疹后神经痛。入院后给予止痛、营养神经、抗病毒等治疗，患者病情好转。6月1日夜间，原告突发左侧胸痛，吸 气时疼痛明显。6月2日早晨咯痰中带血，急查胸部CT示：左下肺节段性感染。请呼吸科会诊，给予莫西沙星抗感染治疗。6月4日复查胸部CT示：双肺底感 染，较前明显进展，调整抗菌药物，给予万古霉素联合氨曲南消炎治疗。6月5日转入呼吸科治疗。入科后考虑患者肺部感染，暂予万古霉素、氨曲南及阿奇霉素抗 炎控制感染。腹部CT示小肠积气，考虑肠梗阻可能，给予禁食待观。止血敏、止血芳酸控制咯血症状。6月11日，原告突发右下肢小腿部疼痛剧烈，急查右下肢 深静脉B超示：右下肢全程性血栓形成。凝血检查示：纤维蛋白原4.71g／L，D-二聚体4.0mg／L，给予肝素钠临时静脉溶栓，请血管外科会诊，行 “右下肢深静脉滤网植入术”。术后给予抗感染、凝血、止咳化痰等治疗。7月16日原告出院。
原告主张由于被告在对其诊治过程中，存在误诊，延误病情，使其院内感染持续进展，致其后来 发生肺部感染；在发生肺部感染后，医方又错误用药，导致其发生右下肢深静脉血栓，医方行为存在明显过错。经原南京市白下区卫生局委托，2011年7月15 日，南京医学会作出医鉴［2011］095号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书的分析意见认为：“根据临床资料及现场调查分析，患者病毒性脑炎诊断明确，医方 予更昔洛韦、激素等治疗符合规范，无预防性使用抗菌药物的指征。患者6月1日夜间突发左侧胸痛等症状，医方行胸部CT检查明确诊断为‘肺部感染’，请呼吸 内科会诊，予抗感染等治疗符合规范。因患者存在咯血症状，有止血治疗的指征，止血药物使用在规定范围之内。患者肺部感染考虑为院内感染，临床难以防范。患 者右下肢深静脉栓塞与感染、使用激素和止血药物等因素有关，医方明确诊断后行‘右下肢深静脉滤网植入术’，符合治疗常规。医方在诊疗过程中无违反诊疗规 范、常规的过失行为，仅在医患沟通方面存在缺陷。”鉴定结论为本病例不属于医疗事故。
后原南京市白下区卫生局又委托江苏省医学会进行再次鉴定，2011年12月6日，该医学会 作出江苏医鉴［2011］190号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书的分析意见认为：“根据临床资料及现场调查分析，患者病毒性脑炎、肺炎及右下肢深静脉血栓 形成的诊断明确。患者入院时，医方给予更昔洛韦、激素类等治疗病毒性脑炎符合规范，亦无预防性使用抗菌药物的指征。入院后，患者并发肺部感染，考虑为院内 感染，临床难以防范，给予抗感染药物治疗符合规范。病程中患者有咯血症状，止血药的应用有指征。6月11日患者突发右下肢小腿部疼痛剧烈，行深静脉B超提 示‘右下肢全程性血栓形成’。血栓形成与血液凝固性增高、血管内皮细胞损伤、血流状态的改变等因素有关。患者有中枢神经系统、呼吸系统感染及住院期间卧床 的病史，这些因素均可诱发血栓形成。明确诊断后给予‘右下肢深静脉滤网植入术’符合治疗常规。患者最终血栓的形成与其自身疾病的发生发展及自身体质有关， 故不构成医疗事故。但医方在诊疗过程中存在以下不足：1、患者住院期间血像升高，虽无呼吸系统（咳嗽、咳痰等）症状，但仅仅考虑血像升高的原因与激素的使 用有关欠妥；2、医方应用的部分止血药（止血敏、止血芳酸）超剂量使用，增加了血栓形成的风险；3、医方沟通不到位。”鉴定结论为本病例不属于医疗事故。 原告为此支付鉴定费3200元。
原告对两次鉴定意见不服，后经原告申请，征得被告同意，本院依法委托，法大法庭科学技术鉴定研究所于2013年10月12日出具法大［2013］医鉴字第0379号司法鉴定意见书，分析如下：
（一）江苏省中医院诊疗行为分析：
1、“病毒性脑炎”诊断明确，抗病毒治疗有效
被鉴定人***因“左侧头、耳部针刺样疼痛，耳部红肿，伴咽喉肿痛”及“左侧水疱”，于 2010年5月17日入江苏省中医院南京中医药大学附属医院诊治。根据主诉、现病史及专科检查，初步诊断为“毒性脑炎、带状疱疹后神经痛”。院方给予更昔 洛韦、迈普新对症治疗，临床用药具有针对性，可以起到预防及治疗病毒感染、增强免疫系统反应性等作用。同时，院方考虑到“疱疹病毒性脑炎病情发展变化较 快，多预后不良”，向家属行病重通知，说明院方对病情严重性充分重视。
被鉴定人***于5月18日行腰穿检查，见脑脊液外观清亮，之后检查结果回报显示蛋白、 糖、氯化物均正常，细胞数轻度增高，以淋巴为主，“病毒性脑炎”诊断明确。院方明确诊断后，在原有脱水、抗炎和抗感染基础上，调整甘露醇、地塞米松和更昔 洛韦等临床用药，经治疗后，头痛症状明显缓解。5月27日再次腰穿检查结果回报，细胞数较前次减少，说明抗病毒治疗有效。
2、对于“咯血”的鉴别排除诊断不甚充分，可能导致后续治疗方向错误及延误
被鉴定人***于6月2日“突发左侧胸痛，吸气时疼痛明显咯痰中带血”而且“吸气费力”、 此后症状加重，6月3日出现“胸痛难忍伴胸闷不适，肌注强痛定后胸痛缓解”，6月5日出现“咳吐少量血性粘痰，血多痰少，血色鲜红”等情况。院方于6月5 日转入呼吸内科后，给予止血敏，止血芳酸控制咯血症状。
临床实践中，引起咳血的原因多见于呼吸系统肿瘤、感染、结核等，也可见于肺栓塞和心源性因 素等。院方在明确咳血症状后，急查胸部CT和PPD试验以排除肺部疾患和结核的可能，检查结果示左下肺节段性感染，结核菌素试验呈阴性。此种情况下，院方 可以初步判定咳血由肺部感染所引起。但是，除了咳血症状外，被鉴定人***还具有“突发胸痛”和“吸气费力”等肺梗死的疑似症状。虽然其后的影像学检查提 示“双肺底感染，较前明显进展”、“两下肺感染，左侧胸腔积液”，但其6月3日检查记录显示“白细胞计数12.58×109／L，中性粒细胞绝对值 8.92×109／L”，6月5日及之后数次痰培养、血培养结果均为阴性，说明其虽具有感染征象，但并不能以感染充分解释病症。尤其是6月4日的检查结果 显示纤维蛋白6.06克／L，D-二聚体4.0mg／L，上述症状、体征和检查结果提示其具有血栓栓塞相关疾病的危险因素。由于肺栓塞的治疗方向多为抗凝 治疗，与院方所应用药物（止血芳酸、止血敏）所起的促进血活性的药效相互抵触，因此，院方应对肺栓塞所致的咳血症状进行排除诊断。
经阅送检病历，院方针对咳血症状，进行了感染、心源性疾病、结核及肿瘤等排除诊断及考量， 此后的检查结果确认了肺部感染；心肌酶谱各项阴性（6月3日），排除急性心衰等心源性因素；结核菌素试验阴性（6月5日）、结核菌涂片未找到抗酸杆菌（6 月9日），排除结核；胸水培养未见肿瘤细胞（6月25日），排除肿瘤。但是，在血栓栓塞标志物（纤维蛋白原、D-二聚体）呈阳性的情况下，未行肺动脉造影 （CTPA）等肺栓塞的相关排除诊断，亦未见相关鉴别诊断建议。尤其在6月3日出现“胸痛难忍伴胸闷不适”，其胸痛症状需肌注强痛定后方能缓解的情况下， 更应复查胸部CT，以明确胸痛原因。另据病史记载，在6月11日确诊下肢深静脉血栓后，院方认为“患者病情变化，血粘度较高，D-二聚体4.0mg／L， 明显高于正常，这些情况均会导致肺脏血栓形成，造成肺脏栓塞而至猝死的可能”，说明院方具有判断D-二聚体升高的意义及预后的能力。上述行为，说明院方诊 断思路未尽全面，对于“咯血”的鉴别诊断不甚充分，可能导致后续治疗方向错误及延误。
3、血栓形成高危因素下，止血药物应用存在不当
临床上常将一次性咯血大于50ml、或24小时内大于500ml视为致命性咯血。被鉴定人 ***于6月2日首次出现“咯痰中带血”，此后逐渐出现“血多痰少”、“血性粘痰、血色鲜红”，至6月8日“痰量减少，仍可见痰中带血”，6月9日虽然痰 中带血，但“色暗红”。期间虽有咳血症状，但始终痰血混合，且并无大量，持续性咯血症状存在，其咯血症状并未及危重或致命程度。另据凝血检验记载，6月4 日和6月5日连续检测，纤维蛋白原、D-二聚体均明显高于正常范围，强烈提示存在血栓形成的高危因素。此种情况下，应用止血或抗凝药物应慎重。据病史记 载，院方在此期间，分别应用酚璜乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸）、巴曲亭、三七粉和白及粉控制咯血症状，直至出现右下肢深静脉血栓的前一天（6月 10日），停止止血敏、止血芳酸应用；在确诊“右下肢深静脉血栓形成”后，方停用三七粉、白及粉。在咯血症状不甚危重、血液高凝状态下，如此多种、联合应 用止血（抗凝）药物，不利于改善血液高凝状态，且有加重原有疾病基础的可能，反映院方对血液高凝状态不甚重视，对其可能引起的严重预后预判不足。分析认 为，院方在有血栓形成的高危因素下，止血药物应用存在不当。
（二）江苏省中医院诊疗行为与被鉴定人***损害后果之间的因果关系分析：
被鉴定人***于6月11日突感“右下肢小腿部疼痛剧烈”、“右侧腓肠肌腹肿大，触痛、压 痛明显，右下肢较左下肢明显肿大”，经急查下肢深静脉B超提示“右下肢深静脉血栓形成”。并于当日行“下腔深静脉滤器置入术”。经华法林抗凝治疗，右下肢 疼痛，肿胀状态逐渐好转。可以明确，被鉴定人***在诊治过程中，出现了右下肢深静脉血栓的损害后果。
江苏省中医院在对被鉴定人***的诊治过程中，存在排除诊断不甚充分、止血药物应用存在不 当的医疗过错。上述过错可影响疾病性质的判定，延误针对性治疗；同时，止血药物应用不当可直接导致对血液高凝状态控制不利，从而在一定程度，可诱发或加重 下肢深静脉血栓的形成。经阅病史资料，被鉴定人***的入院初始诊断为“病毒性脑炎”，后出现肺部感染、咳血、下肢深静脉血栓等症状。其疾病进程涉及多个 临床科室、病情相对突然、复杂。由于其突发咳血症状，且具有持续性特点，因而具有一定临床应用止血药物的适应征。同时，下肢深静脉血栓的形成多与血液高凝 状态、长期卧床等自身因素相关。综合分析认为，江苏省中医院的医疗过错与被鉴定人***右下肢深静脉血栓的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度考虑 以D级（理论系数值40-60%）为宜。
（三）被鉴定人***的伤残等级评定
被鉴定人***在江苏省中医院诊治过程中，出现右下肢深静脉血栓，经“下腔深静脉滤器置入 术”，右下肢压痛、水肿症状好转。目前状态稳定，查体示双下肢肌容量无明显差异，右下肢运动、感觉功能无明显丧失。依据江苏《人体损伤致残程度鉴定标准 （试行）》之相关规定，被鉴定人***目前状况尚不构成伤残等级。但由于其已行下腔深静脉滤器置入，存在一定程度的医疗依赖，需遵医嘱服用抗凝药物、定期 复诊及必要时的医疗处置。
综上，鉴定意见为：1、江苏省中医院在对被鉴定人***的诊治过程中，存在排除诊断不甚充 分、止血药物应用存在不当的医疗过错。2、医疗过错与被鉴定人***右下肢深静脉血栓的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度考虑以D级（理论系数值 40-60%）为宜。3、被鉴定人***目前状况尚不构成伤残等级。但其存在一定程度的医疗依赖，需遵医嘱服用抗凝药物、定期复诊及必要时的医疗处置。 原、被告各为此支出鉴定费5000元。
以上事实，有门诊病历、住院病历、南京医学会医鉴［2011］095号医疗事故技术鉴定书、江苏省医学会江苏医鉴［2011］190号医疗事故技术鉴定书、法大法庭科学技术鉴定研究所法大［2013］医鉴字第0379号司法鉴定意见书及双方当事人当庭陈述等证据证实。
本院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应 由医疗机构承担赔偿责任。关于被告的医疗行为是否存在过错、是否存在损害后果、医疗过错与损害后果有无因果关系，法大法庭科学技术鉴定研究所已作出鉴定结 论，该鉴定结论明确，鉴定主体具有相应的司法鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定人员有鉴定执业资格，且被告的反驳意见缺乏证据佐证，故对该鉴定结论本院予以采 信。根据上述鉴定结论，对原告的损害后果，被告江苏省中医院应承担相应的赔偿责任，综合考虑本案实际情况，本院酌定被告江苏省中医院应对原告的损失承担 60%的赔偿责任。
关于原告具体的损害后果，结合双方当事人举证，本院查明并认定如下：
1、医疗费。庭审中原、被告一致确认原告医疗费数额为94492.62元，本院予以确认。
2、住院伙食补助费。原告主张1200元，被告当庭予以认可，不违反法律规定，本院予以确认。
3、营养费。原告主张6000元（20元／天×300天），被告仅认可住院2个月期间营养 费。本院认为，2010年5月17日至6月1日，原告在被告处治疗病毒性脑炎，系治疗其自身疾病。6月2日凌晨，原告出现明显胸痛，咳嗽、痰中带血，病情 发生变化，直至6月11日被确诊为“右下肢全程性血栓形成”。因此，在计算营养期时，应扣除2010年5月17日至6月1日共计15天原告因自身疾病住院 的时间。综上，根据原告的伤情、年龄、本地上一年度人均消费水平，本院酌定营养期为自2010年6月2日起至7月16日的住院期间45天，再加上出院后 60天，共计105天，以15元／天为标准，营养费为1575元（15元／天×105天）。
4、护理费。原告主张其系家属护理，护理费为15000元（3000元／月×5个月），但 未提交证据证明，被告认可按法定标准计算住院期间2个月。本院认为，结合原告本身病情，原告家属确实参加了护理，故本院酌情确定护理期为自2010年6月 2日起至7月16日的住院期间45天，再加上出院后60天，住院期间以70元／天为标准，出院期间以60元／天为标准，护理费共计：6750元（70元／ 天×45天＋60元／天×60天）。
5、交通费。原告主张7000元，陈述系原告至医院就诊及与被告协商解决纠纷所发生的医疗 费，主要为溧阳至南京、北京的车费，并提供部分票据予以证明。被告对证据真实性无异议，但辩称大部分票据产生的原因无法核实，只认可1947元。本院认 为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相 符合。本院根据原告的伤情、就诊次数及路途远近，酌定原告的交通费为4000元。
6、住宿费。原告主张3000元，陈述系其家属在南京陪护以及原告到北京鉴定时所发生的住 宿费，并提交北京住宿费收据400元予以证明，被告不予认可。本院认为，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生 的住宿费，其合理部分应予赔偿，本院酌定原告的住宿费为2000元。
7、弹力袜。原告主张3520元，被告予以认可，不违反法律规定，本院予以确认。
8、鉴定费。原告主张江苏省医学会鉴定费3200元，被告不予认可。本院认为，上述鉴定费系原告实际支出，且有票据为凭，本院予以确认。
9、精神损害抚慰金。原告主张50000元，被告不予认可。本院认为，原告虽经鉴定不构成 伤残等级，但原告因病毒性脑炎至被告处治疗，被告在对原告诊治过程中，存在排除诊断不甚充分、止血药物应用存在不当的医疗过错，该医疗过错与原告右下肢深 静脉血栓的损害后果之间存在一定的因果关系。目前，由于原告已行下腔深静脉滤器置入，存在一定程度的医疗依赖，需遵医嘱服用抗凝药物、定期复诊及必要时的 医疗处置。综上，被告的过错行为必然会对原告产生一定的精神痛苦，故本院依法确认原告的精神损害抚慰金为4500元。
10、复印费。原告主张263元，被告不予认可。本院认为，原告该项主张无法律依据，本院不予支持。
综上，原告损失包括医疗费用94492.62元、住院伙食补助费1200元、营养费 1575元、护理费6750元、交通费4000元，住宿费2000元，弹力袜费3520元，鉴定费3200元，合计116737.6元，由被告赔偿 70043元（116737.6元×60%），另被告还应赔偿原告精神损害抚慰金4500元，故被告应赔偿原告以上损失合计为74543元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告江苏省中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告***各项损失70043元和精神损害抚慰金4500元，合计为74543元。
二、驳回原告***的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费950元，由原告***负担380元，被告江苏省中医院负担570元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并加付此款）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
叶春红律师评析：本案医方的过错首先集中在：第一，医院应用激素治疗，有没有尽到院内感染的注意义务。激素可以降低病人的抵抗力，原本患者患有病毒性脑炎，一般病毒性疾病的罹患，本身就是抵抗力较差引起
。第二，医方对于不明原因的胸痛、呼吸困难。应当考虑肺梗塞的可能。但是医方在没有必须用止血药的情况下，大量使用多种止血药。导致患者肺梗塞的加重和下肢静脉血栓的的出现，存在明显过错。
叶春红律师提醒法律知识：一般不要做医疗事故鉴定（卫生局组织的），如本案两次医疗事故鉴定均不构成。且不能就医疗纠纷过错说明清楚，轻描淡写，哪里来的公平？ 建议先封存病历等到起诉到法院找专业律师提起医疗过错鉴定。本案法院能够协助提起医疗过错司法鉴定，实属不易。并不能指望每个法官都能够为患者考量。如果法院不再组织司法鉴定。本案的判决往往是达不到现在的效果。