患方能证明存在医疗过错如因果关系无法查明也可推断存在因果关系的案例（泰安医疗纠纷马家强律师推荐）

发布日期：2016-11-20 作者：马家强律师

患方能证明存在医疗过错如因果关系无法查明也可推断存在因果关系的案例（泰安医疗纠纷马家强律师推荐）
原标题：程xx等与东平县xx村卫生室、张xx等医疗损害责任纠纷东平县人民法院一审民事判决书来源：中国裁判文书网。
本案的争议焦点有二，一是医疗机构的诊疗行为是否存在过错，该过错与原告亲属的死亡之间是否存在因果关系，如具有过错应承担多大比例的赔偿责任；二是谁是承担责任的主体。
关于医疗机构的诊疗行为是否存在过错。
根据原告提供的东平县卫生局出具东卫医罚字（2012）号行政处罚决定书可以看出被告卫生所在诊疗过程中使用了非卫生技术人员开展诊疗活动，该行为违反了《医疗机构管理条例》第二十八条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的规定，系违反行政法规的行为，根据《侵权责任法》第五十八条第一款的规定，可推定被告卫生所的诊疗行为有过错。被告卫生所、张虽辩称被告张系遵照张的医嘱为刘实施的用药，并提供了张出具的处方笺、张的护士执业证书、护士资格考试合格证书及聘书，但本院认为首先从证据效力上来分析，原告提供的行政处罚决定书系由国家机关及其职能部门依职权制作的公文文书，其证据效力优于被告提供的书证；其次，从证据本身来讲，上述证据仅能证实被告张具有护理资格，但不能证实被告张具有独立的处方权，且被告提供的张出具的处方笺并非现场第一手资料，其证明力上要弱于原告手中所存的处方笺及东平县卫生局在调查时所认定的事实，故对被告的该项辩称不予采信。
根据原告提供的东平县食品药品监督管理局出具（东食药）行罚（2013）号行政处罚决定书可以看出被告卫生所在诊疗过程中使用了过期的氨基酸注射液，被告卫生所虽对该处罚决定书有异议，并提起行政诉讼，后被泰安市泰山区人民法院驳回其诉讼请求，故对被告卫生所的该项辩称不予采信。故被告卫生所在诊疗过程中使用过期氨基酸注射液的事实清楚，违反了《中华人民共和国药品管理法》的有关规定，应属于劣药，由此可见，被告的行为存在明显的违反法律的情形，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，应推定其诊疗行为存在过错。
至于原告称被告卫生所在未检测血糖的情况下注射葡萄糖存在过错，原告向本院提供了其在立案前自行委托泰安协和司法鉴定所出具的鉴定意见书，因出具该鉴定意见书的鉴定人员巩汝芳、李来常不具有医疗损害鉴定及法医病理鉴定的相关资质，故本院对该鉴定意见书不予采信。医务人员是否存在过错，判断的标准是其是否达到了应当注意的程度。被告在实施诊疗行为时查看了当天在东平县人民医院的检查结果，并实施了血糖检测，而血糖仪不出数，死者的家属对是否患有糖尿病并不知情，并不能给被告的行为提供准确的依据，此种情形下被告注射葡萄糖注射液是否违反诊疗规范、是否尽到合理的注意义务，人民法院无法直接推定，需要依据鉴定机构的鉴定意见作为参考。根据《侵权责任法》的相关规定，原告应就医疗机构的医疗行为构成医疗过错承担相应的举证责任，经法院释明原告不申请该方面的鉴定，根据《证据规则》的相关规定，应当由原告承担举证不能的法律后果。故对被告董寨村卫生所未检测血糖注射葡萄糖的行为是否构成医疗过错不予认定。
据此，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，被告存在使用过期药品、使用非卫生技术人员的行为，均系违反法律或行政法规规定的行为，可以推定医疗机构存在过错。
关于医疗机构的过错行为与刘的死亡之间是否存在因果关系。
根据《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故在推定过错的情况下，患者仅需就损害事实及存在推定医疗过错的情形承担举证责任，如果医疗机构要免责，除非符合《侵权责任法》第六十条的规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。也就是说在实施过错推定的情形下，如因果关系无法查明，亦推定过错行为与患者的损害之间存在因果关系，当然医疗机构能提供证据证实其医疗过错与患者的人身损害之间不存在因果关系的，可以免除医疗机构的赔偿责任。本案的被告卫生所、张虽对因果关系申请鉴定，但未在本院指定时间内交纳鉴定费用，亦未提供其他证据证实其过错行为与患者的损害之间不存在因果关系，故对该项辩称不予采信。
关于过错参与度。
本案中，造成原告亲属死亡的因素主要有三：诊疗机构的医疗过错行为、病情的发展转归、原告自身原因延误诊治。对于诊疗机构的过错行为前已述及。分析刘的病情发展过程，患者出现的恶心、呕吐、腹痛，经诊断为糖尿病性酮症酸中毒，说明患者以前患有糖尿病。糖尿病患者在出现诱发因素的情况下，比如中断胰岛素的治疗、感染、饮食不当、糖摄入量增加等情况，均可以出现糖尿病酮症酸中毒。而在出现糖尿病酮症酸中毒之后，由于脱水（恶心、呕吐，摄入水减少等原因），会引起低血容量性休克。如血糖﹥36.1mmol／L时常可伴有高渗性昏迷。如出现低血容量性休克和糖尿病酮症酸中毒之后未进行及时有效的治疗，会导致患者死亡。也就是说患者在到东平县人民医院检查时，由于自身疾病有可能已经存在糖尿病酮症酸中毒现象，其自身病情的发展转归也是造成其死亡结果的一个重要因素。此外，原告作为患者家属对死亡也存在一定的过错，表现在，第一，第一次到东平县人民医院普外科就诊，当值医师考虑患者一般状况差，脱水症状较重，建议住院治疗，死者家属拒绝，而选择到当地卫生所（室）就诊，未保持治疗行为的连续性、完整性，延误及时救治的时机；第二，2012年11月6日，死者病情恶化到东平县人民医院入院治疗，经东平县人民医院采取相关措施后病情无好转，生命体征极不稳定，东平县人民医院再次将患者病情及预后向家属讲明，家属拒绝治疗并要求出院，患者家属在住院期间未能积极配合医方采取治疗措施，进一步加重了损害后果，降低了获救的机会。依照《侵权责任法》第二十六条的规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。综合分析以上三个因素对于损害后果原因力的大小，本院认为原告本身的过错及病情系造成其死亡的主要原因，被告的过错行为系次要原因，本院酌定由医疗机构赔偿原告15000元。
第二个焦点，对于原告亲属的损害后果应由谁承担赔偿责任。
根据国务院《医疗机构管理条例》第二条规定，本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生室、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。第十六条规定，申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（六）能独立承担民事责任。从该条例我们可以看出，依法领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所是能够独立对外承担民事责任的医疗机构，具有独立的诉讼主体资格。具体到本案中，被告卫生所是经东平县卫生局核准登记并领取《医疗机构执业许可证》的村级卫生所，其是本案的诉讼主体，应承担相应的赔偿责任。
被告作为被告卫生所雇佣的人员，其因执行工作任务造成的他人损害，根据《侵权责任法》第三十四条的规定，应当由用人单位承担赔偿责任，即由被告卫生所承担赔偿责任。对于原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求依法不予支持。
被告镇卫生院与卫生所是两个不同的医疗机构，虽然镇卫生院在业务上对村卫生所进行指导，但是村卫生所的经营行为、事务管理、费用收支都是独立自主的，二者不是隶属关系。同时根据《医疗机构管理条例》第十六条及《中华人民共和国民法通则》的相关规定，卫生院和卫生所是两个能够对外独立承担民事责任的主体，村卫生所的医疗行为与卫生院没有关联，且无证据证实镇卫生院在本次医疗损害中存在过错，故对原告要求被告镇卫生院承担责任的诉讼请求不予支持。被告虽称其由镇卫生院一体化办公室进行药品管理、人员管理、财务管理，但未提供证据证实其主张，对该辩称不予采信。
至于原告要求被告村委会承担赔偿责任，本院认为，从被告村卫生所提供的医疗机构执业许可证来看，村卫生室所有制形式为集体所有，即以集体名义登记设立的，被告村委会法定代表人也是该村卫生所的法定代表人，主要负责人是案外人张，村委会仅是名义上的设立人，除为了村里的公益事业，在医疗机构执业许可证上以集体所有的形式登记以外，并无证据证实被告村委会对被告村卫生所进行实际经营和管理，也无法查实其财务收支情况，故对原告要求被告村委会承担赔偿责任的诉讼请求不予支持。
被告村卫生所、镇卫生院、村委会经本院合法传唤未到庭，系对其诉讼权利的放弃，依法应承担相应的法律后果。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六款、第十六条、第二十六条、第三十四条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干法律问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费15000元；

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