“万一生了大病,看病要很多钱,有了这份保险,就能缓解经济压力。”类似这样的说法是诸多保险业务员推销保险时最能打动客户的话,也是大多重疾险投保者的初衷。
但是省会王先生一场大病后,却发现实现这样的初衷太难了———王先生投保重大疾病险两年之后因患中规定的“重大疾病”入院治疗,要求保险公司支付保险金时,却被保险公司告知因其治疗方式不属于保险责任范围而不予以理赔。王先生不能接受这样的解释,一纸诉状将保险公司告上法庭。6月6日,石家庄市新华区法院对此案开庭审理。
保守治疗患者转危为安
省会个体从业者王先生在2003年10月6日向中国平安公司投保了“平安康盛终身男性重大疾病保险”,保险金额5万元。该险种明确了保险公司对两类重大疾病负给付责任。其中,保险责任约定“经医院诊断初次发生本条款所定义的‘一类重大疾病’,本公司按照保险金额的80%给付‘一类重大疾病保险金’。”保险条款中同时列明了包括急性出血性坏死性胰腺炎在内的20种重大疾病。
2005年10月24日,王先生因急性病症发作被送往河北医科大学第一医院,被诊断为“重症胰腺炎”,并送发了病危通知书。两天后,医院建议他转院治疗。2005年10月26日,王先生转院至石家庄市第一医院进行抢救,该院仍诊断王先生患“重症胰腺炎”,并送发了病危通知书。
由于此病临床死亡率极高,随着医学的发展,现在大量临床已经证实:对此病,早期外科手术治疗的死亡率明显高于内科保守治疗的死亡率。因此,在医生的建议下,经过医院27天的内科非手术保守治疗,王先生脱离了生命危险,但也花费了大额医疗费。
不开刀保险公司拒赔保险金
出院后,王先生按保险合同向平安人寿保险公司提出保险索赔申请,但保险公司以王先生未进行手术为由拒绝理赔。
没有开刀,就不能得到赔偿吗?王先生实在想不通。
今年3月1日,王先生在他的代理律师赵建同的陪同下再次来到平安人寿保险公司交涉理赔事宜。工作人员的解释是“不是得了这种大病就给你理赔,而是必须开刀做手术才能赔你”。同日,王先生接到了保险公司的拒赔通知单。
明明自己患了保险条款规定的大病,病得不轻,且两次接到医院的病危通知单,看病钱也没少花。只是没挨刀,就拿不到保险金?王先生一气之下起诉到法院,要求平安人寿给付保险金4万元。
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