(××××)××法委赔监字第××号

　　××××(申请人姓名或名称)：

　　你(或你单位)为……(案件名称)一案，对××××人民法院(或×××人民法院赔偿委员会)××字第××号××决定不服，以……(申诉的主要理由)为由，向本院赔偿委员会提出申诉。

　　本院赔偿委员会经审查认为，原决定在认定事实和适用法律方面是正确的，……(针对申诉的主要论点讲道理，说服教育)。

　　原决定正确，你对该案的申诉理由不能成立。

　　特此通知。

　　××××年××月××日

　　(院印)