(××××)××法委赔字第××号

　　××××(赔偿义务机关名称)：

　　关于……(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请赔偿的案由)申请你单位赔偿一案，我院赔偿委员会于××××年××月××日作出(××××)××字第××号决定，根据《中华人民共和国》第二十三条第三款的规定，该决定已发生法律效力，请你单位在接到本通知后十日内向……(赔偿请求人姓名或名称)给付……(赔偿金或财物)。

　　附：决定书　　份。

　　××××年××月××日

　　(院印)