公  证  书
(   )XX字第XX号

    收 养 人：X XX，男(女)，X X X X年X月X日出生，现住XX
    被收养人：X X X，男(女)，XXX X年X月X日出生，现住XX
    关 系 人：X X X，男(女)，X X X X年X月X日出生，现住XX
送 养 人：XXX，女(男)，XXXX年X月X日出生，现住XX

兹证明收养人XXX与被收养人的生父(母)XXX、XXX商定，并征得被收养人X X X的同意，由X X X收养

X X X为养子(女)。其自XXXX年X月X日依法登记之日起成立。XXX为XXX的养父(母)。(XXX改

名为XXX。)

    中华人民共和国XX省XX市公证处
    公证员    (签名)
    X X X X年X月X日
注：1．本格式适用于继父或继母收养继子女的情况
    2．关系人系指收养人的配偶及被收养人的生父或生母