*****市民政局:

　　收养人：

　　送养人：

　　被收养小孩：

　　收养人与送养人的关系：

　　收养人单位盖章:

　　备注:内容包括收养人的姓名,年龄,婚姻状况,子女情况,职业,经济状况(夫妇年平均收入),文化程度,健康状况,户口所在地,家庭居住生活环境,抚养教育小孩的能力,收养原因,目的,保证小孩健康成长等内容.

　　收养人情况证明：

　　收养人生育情况、子女情况证明：