……（写明诉讼费用的负担）。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于××××人民法院。
　　
　　审判长　×××
　　审判员　×××
　　审判员　×××
　　
　　××××年××月××日
　　（院印）
　　
　　本件与原本核对无异
　　书记员　×××