申请卫生行政部门处理的申请书
www.110.com 2010-07-07 10:55
申请书
申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名,职务。
申请事项
1、赔偿申请人经济损失*****元;
2、赔偿申请人精神损害抚慰金****元。
3、……
事实和理由
****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求赔偿的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写要求赔偿的理由。关键是写明申请人现在的状况即受到损害的事实)
此致
****县(区)卫生局
申请人:***
**年**月**日
附:证据材料一部。
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