从本案谈对医学鉴定结论的认定

    2005年12月18日13时左右，原告甄某之夫患者胡某（2000年曾患“脑出血”住院。）因右侧肢体乏力伴头昏、言语含糊于到被告某医院处求诊，但因挂号人员耽误，直到13时50分才照到CT，院方诊断为脑出血。确诊后，被告方即为患者输氧、静脉点滴甘露醇及止血敏等治疗。点滴甘露醇后，因患者静滴部位肿胀拔除针头，经家属催促4次，被告方的护理人员才为患者重新建立静脉通道。16时20分，患者出现恶心、呕吐，呕吐物有咖啡色液，小便失禁，检查双侧瞳孔不等大，被告方考虑为进行性脑出血及应激性溃疡，给予奥西康静脉点滴，并给予留置导尿。17时，患者渐昏迷，通知病危。17时20分，患者中度昏迷，双侧瞳孔不等大。17时30分，给予速尿、纳洛酮等。18时30分，患者呼吸、心跳停止，给予可拉明、洛贝林、胸外心脏按压等抢救，但抢救无效，患者胡光明死亡。因患者家属与医方对胡光明的死因存在争议，经由赣州市卫生局委托，赣州市医学会于5月19日出具了赣市医鉴字（2006）021号医疗事故技术鉴定书，认为：医方虽有未及时给患者办理挂号手续，对患者凶险病情估计不足，未及时请上级医生及神经外科医生会诊或考虑转外科抢救等医疗过失，但与患者死亡无因果关系；该患者死亡是脑出血并脑疝形成、中枢性呼吸循环衰竭所致，院方治疗方案无原则错误，本病例不属医疗事故。对此，原告以被告未及时输液，加剧了患者病情的发展，在患者呕吐后未及时吸啖保持呼吸道畅通，在患者病危时未积极采取抢救措施，同时未履行应尽的护理职责，是造成患者死亡的主要原因为由，且被告方极不负责的行为使原告对丈夫的死亡始终无法接受，整天以泪洗面，内心极度悲痛，精神受到沉重打击，在与被告方协商无果的情况下，诉诸法院要求被告赔偿死亡赔偿金的45％计币80657.29元、精神抚慰金10000元、事故鉴定费2000元。

    [审判]

    法院审理认为：2005年12月18日，原告丈夫胡光明来到被告处就诊，被告方也对胡光明采取了一系列的诊断治疗措施，双方实际形成了医疗服务关系。在提供医疗服务的过程中，作为医疗机构及其医务人员应严格遵守医疗管理规范、常规，尽心尽力履行诊疗、护理职责，尽职尽责为患者服务。本案被告在为胡光明诊治的过程中，存在一定的医疗过失行为。虽然医方的过失行为与患者胡光明的死亡无因果关系，不构成医疗事故，但被告方的过失行为毕竟是发生在为患者诊断、治疗的过程中，结合发生患者死亡的结果，必然会给患者家属带来一定的心理打击和精神痛苦。但原告诉请要求被告赔偿精神抚慰金10000元的金额过高，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，综合考虑被告的过失程度，应由被告赔偿原告精神损害抚慰金2000元。同时因为被告方的过失行为不是造成患者胡光明死亡的直接原因，所以被告仅就自己的过失行为向原告承担适当的民事赔偿责任，即由被告赔偿原告诉请的死亡赔偿金的10%。为此，判令被告支付原告死亡赔偿金172394.4元、精神损害抚慰金2000元，承担事故鉴定费2000元，驳回原告甄健的其他诉讼请求。

    一审宣判后，双方当事人均未上诉，一审判决已经发生法律效力。

    [评析]

    一、关于如何采信医学会作出的鉴定结论问题。

    本案中，患者脑出血突然，医方存有过失行为，法律上如何正确界定二者的原因力大小，做到办案的法律效果与社会效果的统一，一直是办案法官思考的中心问题。医学会认定医方虽存在过失行为，但过失行为与死亡结果之间并无因果关系。按侵权责任的构成要件分析，鉴定结论虽认定医方有过失，但因为无因果关系，所以在法律上不用承担赔偿责任。然而仔细分析医方存在的这些过失行为，如果一概撇清其与患者死亡之间的因果关系，不仅按普通正常人的理解难以接受，连法官自己也难以形成内心确信。一个连法官内心都不能肯定的判决结果，绝对不是一个好判决。那么，法官是否只能被鉴定结论所左右呢？鉴定结论只是证据形式的一种，它以案件事实为基础，反映的只是案件某一方面的专业性问题，它不能完全取代法官对其他证据的审核判断，因此法官在审理案件时，不能孤立地仅凭鉴定结论作出裁判，而应依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第64条、66条之规定，将鉴定结论与其他证据综合起来进行判断。据此，法官在对此案进行裁判时，没有为鉴定书的结论所左右，而是根据已经查明的案情事实，依据法律规定，遵循法官职业道德，同时又从一个普通正常公民的理解力和日常生活经验出发，认定被告的过失行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系，参考原告方提出的单方调解意见，并考虑被告的心理接受程度，将比例定为10%。事后证明，这一裁判结果既抚慰了患者家属激愤的情绪，又在医方心理可接受的程度范围之内，双方均服判息诉，判决生效后，医方也自动履行了判决结果。

    二是关于医疗纠纷案件的法律适用问题。

    最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号）第一条规定：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉讼到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。第三条规定：条例施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。目前实务界与理论界对“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”的外延理解各有不同，有的认为是指“非医疗事故引发的医疗赔偿纠纷”，有的则认为是指“非医疗行为引发的医疗赔偿纠纷”。在目前无统一认识的情况下，考虑到患者的弱势地位及最大程度弥补损失的赔偿原则，法官对以上两则条文的理解采用了目的性扩张的法律解释方法，将其理解为“非医疗事故引发的医疗赔偿纠纷”，适用民法通则及最高院相关解释的规定。虽然因此会引发医疗事故纠纷与非医疗事故纠纷赔偿标准迥异的理论争议，但我们认为法官作为司法实务工作者要做的应是在不违反法律、不违背社会公共利益的情况下，如何最大限度地保护公民、法人的合法权益，最终实现法律效果与社会效果的统一。

    综上，在这一案件的裁判过程中，法官注意到审判的目的除了确保法律的正确实施，更重要的是要通过依法裁判当事人的权利义务，彻底解决纠纷，做到案结事了。这就要求审判过程不能孤立地采信证据、僵硬地理解法律，而应认真分析当事人争议的焦点，活学活用法律，使案件在法律的框架范围内做出令当事人能理解、能接受的合法、合理、合情的判决。

作者：大余法院 李琳 兰生富