医疗纠纷鉴定陈述意见
发布日期：2013-09-10 作者：付银锋律师
陈述人：张××，
被陈述人：洛阳市××县××镇卫生院
一、××镇卫生院病历记录不完整
1、根据首次病程记录，杨某“入院诊断：（1）宫内孕40w+3，孕2产1，LOA，临产；（2）妊娠合并重度贫血”。“辅助检查：B超提示：（1）头位，单活胎；（2）脐绕颈一周；（3）胎盘Ⅲ0；血Rt：WBC 7.2x109/L；RBC 2.85x1012；HGB 89g/L；”但查遍该全部病历，未见上述化验单及B超报告单。
2、根据病历第二页2007年8月30日下午7：30记录：“宫颈9点处有一约2cm裂伤，轻微渗血，请业务院长会诊并给予宫颈缝合。”但在该病历临时医嘱单中未见相关医嘱，也未见相关的缝合伤口手术记录，更没有手术同意书、手术护理记录、麻醉记录等。
3、在2007年8月30日晚9点钟左右，杨某血压下降、心率加快，院方并给予持续心电监护，病情相当危重，但未见院方的书面病危通知。
4、杨某产后出血量无记录。仅仅记录的是“出血量稍多”、“出血量不多”、“持续少量出血”等等。
二、××镇卫生院对于杨某的产后出血认识不清，措施不当
根据该病历记录：杨某系经产妇，2007年8月30日下午3点钟以“停经9月余，阵发性下腹痛4小时”为主诉入院，当日下午4点钟规律宫缩，人工破膜，10分钟后宫口全开，于4：50足月顺产一女婴，5：00胎盘胎膜完整剥离、娩出，出血量200ml，产后子宫收缩具体，宫底脐下一指，产程进展顺利，查软产道无裂伤。
但杨某于当日下午5：30阴道出血量稍多，查子宫收缩欠佳，给予人工按摩子宫，于下午7点钟发现阴道出血量稍多，血压下降，检查软产道，宫颈9点处有一约2cm裂伤，轻微渗血，请业务院长会诊并给予宫颈缝合。
1、院方措施不力：在此期间于5：50给予肌肉、宫体注射缩宫素，7：00点钟静脉点滴止血敏3.0g、706代血浆500ml，从7：00点钟开始直至9：00点钟入住病房，院方对于杨某的出血没有再采取任何必要的止血措施：包括宫内填塞压迫止血、手术止血等。
2、院方措施不当：杨某产程进展顺利，软产道并无损伤，院方的“人工按摩子宫”行为究竟是怎么样进行的不得而知，但经过院方的“人工按摩子宫”后竟然造成了杨某“宫颈裂伤2cm”！显然院方的“按摩子宫”的措施严重不当。而院方对杨某“子宫颈缝合”是在什么样的状态下进行的没有任何相关记录。同时也没有麻醉医嘱等记录。
3、院方对杨某的产后持续出血认识不清：从下午5：30发现出血量稍多开始直至第二天凌晨3：45杨某死亡，院方除了输液、抗炎等对症治疗外，并未采取必要的、果断的手术治疗措施。
4、在院方对于失血性休克治疗无能为力之时，既没有及时向上级医院请求技术支持，也没有进行转院治疗。
三、院方对杨某的出血性休克的治疗存在诸多不足
1、2007年8月30日20：45血常规化验单示：红细胞压积20.5%，远远低于参考正常值37.0%～48.0%，且杨某被院方诊断为贫血，此时输血成为必须，但院方并未积极采取输血措施；
2、休克治疗上迅速输液扩容是首当其冲的，但当晚7：00到9：00，仅仅用了5%葡萄糖氯化钠注射液500ml及706代血浆500ml，院方的补液量远远不足。
3、在补液量远远未达到纠正低血容量时即使用多巴胺，而该用药原则是：应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。本案，院方在使用多巴胺时，在杨某持续不断的出血过程中，根据护理记录及临时医嘱中执行护士签字执行时间可知：在使用多巴胺时，输液量不足1250ml，远远没有纠正低血容量。
四、院方的羊水栓塞诊断缺乏依据
根据羊水栓塞临床表现：患者破膜后突然发生呼吸困难，紫绀、迅速出现循环衰竭、休克及昏迷等。分三个阶段：1、肺动脉高压阶段：在分娩时，破膜后发生寒颤、烦躁不安、呕吐、出冷汗等先兆症状，随即出现呼吸困难、泡沫血痰、肺部湿罗音等；2、凝血障碍：出血不凝，皮肤、粘膜、胃肠道、尿道出血等；3、全身器官损伤：首先表现为肾功能衰竭如少尿、无尿及尿毒症等。结合本案，查看一下2007年8月30日20：45血常规检查：血小板数目：197x109/L，即可知道：杨某并没有先兆症状，也没有呼吸困难等表现；杨某的血小板数目并没有减少，而病历中也并没有杨某出血不凝的记录，也未发现全身出血倾向，因此，不存在凝血功能障碍；而尿量在50ml/小时以上，说明没有肾功能损伤情况。因此，院方的羊水栓塞没有任何依据。另根据羊水栓塞病因：宫缩过强加之子宫血管开放性破裂，致使羊水被强烈的宫缩强压入破裂的血管内而引发，本案，杨某产程顺利，胎盘剥离完整，出血量不多，根本不可能也根本没有羊水栓塞病因存在，如果确有羊水栓塞发生也只能是院方由于操作处置不当造成杨某软产道损伤加之大剂量缩宫素应用导致杨某羊水栓塞发生，其责任完全应由院方承担。
综上所述，院方在对杨某产后出血的认识和治疗措施上存在严重的不足，尤其是在人工按摩子宫过程中竟然造成子宫颈裂伤达2cm，实在是匪夷所思。院方在病历记录方面不完整；在杨某发生严重休克症状时又措施不力；院方为推卸责任，在杨某死亡后，毫无根据认定杨某死亡原因系羊水栓塞、DIC，将院方的治疗存在根本性错误导致杨某失血性休克死亡的性质定性为意外事件，企图推卸责任。因此，陈述人认为：院方的诊疗错误与杨某的死亡之间存在直接的因果关系。
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