精准锁定诊疗过错，成功认定主要责任

发布日期：2026-07-02 作者：刘荣广律师

精准锁定诊疗过错，成功认定主要责任
云南天外天律师事务所刘荣广律师
一、案情回顾
10月20日，患者李某因“右颞顶部跌伤后头昏、头痛3天” 前往A医院就诊，经门诊检查后以“闭合性颅脑损伤重型”收住入院。入院查体患者神志清楚、生命体征平稳，医方下达外科二级护理医嘱，予止血、控制颅内压等保守治疗方案。
10月22日，患者在输液过程中突发腹痛难忍，随即出现呼吸、心跳骤停，经医方抢救无效于当日12时55分宣告临床死亡。患者死亡后，家属对诊疗过程提出强烈质疑。为查明死亡真相，家属先行委托司法鉴定中心进行尸体解剖及死因鉴定，该中心于12月9日出具鉴定意见，认定李某死亡原因为“严重颅脑损伤致急性呼吸、循环衰竭死亡”。
因与医院就赔偿事宜无法达成一致，死者家属正式委托我所代理本案，向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，主张医院就患者死亡承担全部赔偿责任。
二、办案思路：层层递进，锚定医方核心过错
医疗损害责任纠纷的核心在于“过错认定、因果关系、责任比例”三大要素。接受委托后，代理团队以“固定证据-识别过错-科学鉴定” 为办案主线，系统性推进案件办理：
（一）第一时间封存病历，夯实证据核心基础。
病历是医疗损害案件中认定诊疗行为合法性、规范性的唯一核心载体。代理律师接受委托当日，即陪同家属前往医院，按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定的法定程序，封存了患者住院期间全部主观病历与客观病历，杜绝了病历篡改、事后补记的风险，为后续司法鉴定和法庭审理筑牢了原始证据基础。
（二）深度拆解诊疗流程，精准识别过错疑点。
结合完整病历资料与家属陈述，代理律师对照《颅脑创伤临床救治指南》《重型颅脑损伤诊疗规范》等国家级临床规范，对患者从入院到死亡的48小时诊疗全流程进行逐点拆解，梳理出医方三大核心过错：
1.病情评估严重失当，护理级别与病情严重程度不匹配：患者入院诊断已明确为 “闭合性颅脑损伤重型”，但医方仅给予二级护理，未按照重型颅脑损伤诊疗规范予以一级护理及重症监护，未动态监测患者意识、瞳孔及生命体征变化，完全未能预警病情进展。
2.未及时复查影像学检查，彻底错失手术干预时机：重型颅脑损伤保守治疗的核心原则，是通过定期复查头颅 CT 动态监测颅内出血、水肿进展，一旦达到手术指征立即干预。但患者入院至死亡的 48 小时内，医方未安排任何一次头颅 CT 复查，对颅内病变进展完全处于失察状态，直至患者突发脑疝、呼吸心跳骤停时已丧失全部救治可能。
3.高血压诊断依据不足，降压药物使用不规范：医方入院即作出高血压诊断，但未完善相关检查明确诊断依据，且降压药物的使用时机、剂量不符合颅脑损伤患者的血压管理规范，对患者颅内压控制产生了不利影响。
（三）推动司法鉴定程序，科学固定因果关系与责任程度.
针对上述过错疑点，代理律师在诉讼立案同时向法院提交《医疗损害鉴定申请书》，申请就“医方诊疗行为是否存在过错、过错与死亡后果是否存在因果关系、过错参与度”三项核心事项进行司法鉴定。经法院依法委托，司法鉴定中心受理本案鉴定。
鉴定听证过程中，代理律师向鉴定专家提交了完整的《患方陈述意见》，结合临床规范与病历细节进行了充分的专业论证，重点阐明核心逻辑：患者入院时神志清楚、生命体征平稳，并非濒临死亡的危重状态，从病情进展到脑疝死亡存在明确的救治时间窗口；医方若严格遵循诊疗规范严密观察、及时复查、及时手术，完全可以阻断病情进展，避免死亡后果发生。
鉴定机构出具正式司法鉴定意见书，全面采纳了患方的核心论证观点，认定：
A医院在对李某的诊疗过程中存在两项明确过错：一是对入院后高血压的临床诊断依据不足，降压药物使用不合理；二是对颅脑损伤病情的严重性认识不足，对病情发展的观察、判断不到位，丧失最佳手术治疗时机。医方上述过错与患者死亡的损害后果之间存在直接因果关系，为主要原因，起主要作用，建议过错参与度为60%-90%。
该鉴定意见为本案的胜诉奠定了决定性的证据基础。
三、庭审争议焦点与代理意见
本案一审、二审过程中，双方围绕责任比例、赔偿项目计算等核心问题展开充分辩论，代理律师站在患方立场，针对五大争议焦点发表了全面的代理意见：
（一）关于责任比例：医方应承担90%的主要赔偿责任。
代理律师提出，鉴定意见已明确医方过错系患者死亡的主要原因，建议参与度为60%-90%，结合本案具体情节，医方应承担90%的顶格责任，核心理由如下：
1.患者入院时具备完整救治空间：患者入院时神志清楚、生命体征平稳，医方自行下达二级护理医嘱，足以证明其入院时病情并非不可逆转的终末期，死亡后果并非外伤直接、必然导致。
2.医方过错属于严重诊疗失职：重型颅脑损伤救治的核心就是监测病情、把握手术时机，而医方在 48 小时住院期间未予严密监护、未复查头颅 CT，完全未尽到专业医疗机构应尽的注意义务，是导致患者脑疝死亡的直接、根本原因。
3.患者自身外伤不应苛以过重责任：患者因外伤就医，本身不存在任何过错，其自身损伤是医疗行为的介入前提，而非死亡的决定性因素。若因患者“受伤”即苛以较重自身责任，无异于变相免除医疗机构的救治义务，既不符合公平原则，也违背《民法典》医疗损害责任的立法本意。
（二）关于医疗费：医保报销部分不应从赔偿总额中扣减。
针对医方提出的“医疗费应扣除医保报销部分”的抗辩，代理律师从法律关系层面提出反驳：
1.二者分属不同法律关系：基本医疗保险是社会保险，参保人因缴纳保险费而享有医保待遇，基于保险合同产生；医疗侵权赔偿是医疗机构因过错侵权承担的法定赔偿责任，基于侵权法律关系产生，二者法律基础完全不同，不存在损益相抵的适用前提。
2.医保报销不能减免侵权人责任：《民法典》及人身损害赔偿司法解释均未规定医疗费应扣除医保报销部分，医保统筹基金支付的医疗费，本质是参保人享受的社会保障待遇，不能因此免除侵权人的赔偿义务。若允许侵权人因医保报销而减责，实质上是让社会保障制度为侵权行为买单，既损害社保基金的公共利益，也违背侵权责任法的过错原则。
（三）关于律师代理费：属于维权合理必要支出，应予支持
代理律师提出，医疗损害责任纠纷涉及医学与法学双重专业壁垒，患方不具备专业医学知识与诉讼能力，必须委托专业律师完成举证、鉴定、庭审等全部诉讼程序，律师费是其主张权利的必要、合理支出。
同时，根据《民法典》侵权责任编的立法精神，财产损失赔偿包括受害人为维权支出的合理费用，本案中律师代理费系因医方的侵权行为引发的实际损失，应由侵权人承担。
（四）关于精神损害抚慰金：不应按责任比例分摊，且一审认定金额过低
代理律师提出，精神损害抚慰金是对死者近亲属精神痛苦的抚慰与补偿，其功能不同于财产性损失的填补，不属于“财产损失” 范畴，不应按照过错责任比例进行分摊。
本案中患者正值壮年，系家庭主要经济支柱与生活支柱，其突然死亡给年迈母亲、中年配偶与两名未成年子女造成了毁灭性的精神打击，一审仅支持2万元精神损害抚慰金显著过低，不足以弥补家属的精神创伤，应调整为5万元并全额判令医方承担。
（五）关于被扶养人生活费：一审计算符合法律规定，医方上诉理由不成立。
针对医方上诉提出的“被扶养人生活费年总额超过法定上限” 的主张，代理律师二审答辩称：一审法院系根据云南省人身损害赔偿标准，结合各被扶养人的扶养年限、扶养人数分别计算，符合法律规定；医方上诉主张的计算方式实质上是变相降低赔偿标准，不符合人身损害赔偿“填补损失的基本原则。
四、裁判结果
（一）一审判决
云南省大姚县人民法院经审理，全面采纳了司法鉴定意见的核心结论，认定A医院对患者李某的死亡存在诊疗过错，过错与死亡后果存在直接因果关系，医院承担70%的主要赔偿责任，判决医院赔偿家属各项经济损失共计100万元。
（二）二审判决
双方均不服一审判决，向中级人民法院提起上诉。二审法院围绕五大争议焦点逐一审理认定：
责任比例：一审认定医方承担70%责任，符合案件事实与鉴定意见的责任区间，双方关于责任比例的上诉理由均不成立，予以维持。
医疗费扣减：医疗费损失以患者实际支出为准，医保报销部分患者未实际支付，一审予以扣减符合法律规定，患方上诉理由不成立。
律师代理费：律师费不属于人身损害法定赔偿项目，不予支持。
精神损害抚慰金：一审结合过错程度、当地生活水平认定2万元并无不当，予以维持。
被扶养人生活费：一审计算违反“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额” 的法律规定，依法予以纠正，调整后被扶养人生活费总额为36万元。
最终，二审法院作出终审判决：改判A医院赔偿各项经济损失共计90万元，维持了医方承担70%主要责任的核心认定，患方核心诉讼请求获得全面支持。
五、案例评析与办案心得
本案是一起典型的基层医院因未尽诊疗注意义务、错失手术时机导致患者死亡的医疗损害责任纠纷，案件办理过程充分体现了医疗损害案件“专业为王、证据为核”的核心特点。
（一）司法鉴定是医疗损害案件的“定案之基”。
医疗损害责任纠纷的核心难点在于医学专业性，法官无法仅凭法律知识判断诊疗行为是否存在过错，司法鉴定意见往往成为案件判决的核心依据。
本案中，代理律师的核心工作并非单纯的法庭辩论，而是将办案重心前移至鉴定阶段：通过专业的陈述意见，结合临床规范与病历细节，引导鉴定专家准确识别医方的过错本质，最终获得了 “直接因果关系、主要责任” 的有利鉴定结论，为案件胜诉打下了不可动摇的基础。这也提示我们，医疗损害案件的代理战场不在法庭，而在鉴定听证室。
（二）重型颅脑损伤保守治疗中，医方负有高度注意义务。
重型颅脑损伤病情进展快、恶化风险高，即使选择保守治疗方案，医疗机构也必须尽到高度的注意义务：包括严密监测意识、瞳孔、生命体征，定期复查头颅 CT，及时评估手术指征。
本案中医方的核心过错就在于“诊断与处置严重脱节”——诊断上明确为重型颅脑损伤，实际诊疗中却按照普通病情予以二级护理、不复查 CT，最终导致病情进展完全失察。这种“重诊断、轻监测”的过错是基层医院颅脑损伤救治中的常见问题，也是此类案件中患方的核心突破口。
（三）人身损害赔偿中“损益相抵原则”的司法适用边界。
关于医保报销的医疗费是否应扣减的问题，司法实践中存在一定争议，目前多数法院采用“实际损失说”，即患者未实际支出的医保报销部分，不作为损失予以支持。
但从法理层面，医保待遇是参保人缴纳保费获得的对价，侵权人不能因社保制度而减免自身责任。本案中我们坚持提出该主张，既是为当事人争取最大权益，也是对司法裁判规则的推动与探索。随着司法理念的更新，未来该问题的裁判规则有望进一步明确。
（四）被扶养人生活费“年总额上限”规则必须严格适用。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》明确规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。
本案二审改判的核心就在于此，这也提示我们，在计算多人被扶养人生活费时，必须分阶段核算，严格遵守上限规定，避免因计算错误导致诉讼请求无法获得全额支持；同时也要对医方提出的计算异议做好专业应对，保障当事人合法权益。
六、典型意义
本案是具有代表性的基层医院医疗损害责任纠纷案例，生效判决明确了重型颅脑损伤诊疗中医方的监护义务、复查义务与手术时机把握义务，为同类案件的过错认定与责任划分提供了清晰的司法参考范本。
同时，本案也对医疗机构具有重要警示意义：各级医疗机构尤其是基层医院，必须严格遵循临床诊疗指南与技术操作规范，对危重病情保持高度警惕，切实履行诊疗注意义务，避免因疏忽大意、处置失当导致患者损害后果的发生。
对于患者及家属而言，本案也提供了明确的维权启示：发生医疗损害后，第一时间封存病历、委托专业医疗纠纷律师介入、通过司法鉴定固定过错，是合法维权、获得合理赔偿的核心路径。

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