发布文号: 涪府发[2003]45号
桥南、李渡管委会，各乡镇人民政府、街道办事处，区府各部门，中渝驻涪各单位，区属企事业单位：
现将《重庆市涪陵区城镇企业职工大额补充医疗保险办法(试行)》印发给你们，请遵照执行。
二○○三年六月二十六日
重庆市涪陵区城镇企业职工大额补充医疗保险办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为切实解决城镇企业职工基本医疗保险参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)和《重庆市城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(渝府发(1999)58号)以及《重庆市涪陵区城镇企业职工基本医疗保险办法(试行)》(涪府发(2003)37号)的有关规定，制定本办法。
关联法规：
第二条 凡参加了城镇企业职工基本医疗保险的参保单位和参保人员，在参加基本医疗保险的同时，必须参加城镇企业职工大额补充医疗保险。
第三条 区劳动和社会保障局负责大额补充医疗保险的管理和监督检查工作，区医疗保险经办机构承办大额补充医疗保险的具体事务。
第四条 参保单位和参保人员按照本办法规定缴纳的大额补充医疗保险费，由区医疗保险经办机构作为补充医疗保险的投保人，统一向承办大额补充医疗保险的商业保险公司投保，大额补充医疗保险参保人员为被保险人。
第五条 被保险人的权利与义务
(一)参保单位和被保险人有缴纳大额补充医疗保险费的义务；
(二)参保单位和被保险人按本办法规定缴纳大额补充医疗保险费后，被保险人享有大额补充医疗保险待遇的权利；
(三)参保单位和被保险人不参保或不按时足额缴费者，被保险人不得享受大额补充医疗保险待遇。
第六条 医疗保险经办机构有向参保单位和被保险人征收大额补充医疗保险费的权利，有向商业保险公司按时缴纳保费的责任。承办大额补充医疗保险的商业保险公司有向投保人收取保费的权利，有承担被保险人享受大额补充医疗保险待遇的义务。
第二章 大额补充医疗保险费的筹集和管理
第七条 大额补充医疗保险费是指由医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保，由参保单位和被保险人共同缴纳的保费。缴费标准为：参保单位根据参保人数(含退休人员)每人每年按25元缴纳；参保人员(含退休人员)个人每年按25元缴纳。
第八条 大额补充医疗保险费由参保单位于每年1月15日前，将单位和个人全年应缴纳的金额一次性向地税部门缴纳。新参加城镇企业职工基本医疗保险的参保单位和参保人员，应在参保当月将当年剩余月份单位和个人应缴纳的大额补充医疗保险费一次性向地税部门缴纳。属个人缴纳部分，在职职工由参保单位从职工工资中代扣代缴；退休(职)人员由区医疗保险经办机构从其基本医疗保险个人帐户中代扣代缴。
关闭、破产、改制企业按涪府发(2001)163号文件规定提取余命医疗费的退休(职)人员，应由单位缴纳的大额补充医疗保险费，由区医疗保险经办机构从其余命医疗费中划缴。
国有企业下岗职工(含出再就业服务中心的大龄下岗职工)的大额补充医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按本条第一款规定缴纳。
第九条 参保单位和被保险人缴纳大额补充医疗保险费后，被保险人从缴费次月起享受大额补充医疗保险待遇。
第十条 参保单位缴纳的大额补充医疗保险费直接从成本中列支。
第十一条 参保单位和被保险人共同缴纳的大额补充医疗保险费，纳入“大额补充医疗保险基金财政专户”，实行“收支两条线”管理，专款专用。
第三章 大额补充医疗保险待遇
第十二条 大额补充医疗保险基金给付医疗费的标准以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，按照涪府发(2003)37号文件规定执行。
第十三条 大额补充医疗保险给付的医疗费范围，是指被保险人在一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的、符合城镇职工基本医疗保险报销范围的医疗费用。
第十四条 被保险人在一个自然年度内发生的医疗费用，超过基本医疗保险最高支付限额时，由承办大额补充医疗保险的商业保险公司向被保险人就医的定点医疗机构垫付相关费用。区外就医者，由被保险人先垫付部分住院医疗费用，在治疗期内，可将已经发生的住院医疗费有效票据递交承办大额补充医疗保险的商业保险公司，由保险公司采取预结预付的方式，支付应给付费用的90%，医疗终结后，被保险人在30日内到保险公司办理给付结案手续。
第十五条 被保险人在一个自然年度内发生超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用时，由被保险人或亲属提出索赔申请，填写《重庆市涪陵区城镇企业职工大额补充医疗保险金申请表》，经被保险人本人或亲属签字认可后，附上定点医疗机构出具的诊断证明、医疗费用支付单据、复式处方和住院费用结算清单等相关资料，报区医疗保险经办机构审查，再送承办大额补充医疗保险的商业保险公司审定后，按以下标准给付：
被保险人员类别 给付比例 个人负担比例
退休(职)人员 95% 5%
在职职工 90% 10%
大额补充医疗保险给付的最高限额为每人每年度15万元。
第十六条 达到大额补充医疗保险金起付点的被保险人，发生跨年度住院治疗时，以保额15万元为限，本次医疗终结以后，发生的住院医疗费用重新进入下年度大额补充医疗保险。
第四章 附 则
第十七条 大额补充医疗保险的缴费标准、给付比例和最高给付限额，可根据大额补充医疗保险基金年度收支执行情况进行调整。调整办法由区劳动保障行政部门会同区财政部门提出，报区政府批准后执行。
第十八条 本办法由区劳动和社会保障局解释。
第十九条 本办法从2003年7月1日起施行。
