习惯性违章是现场安全管理的一个薄弱环节，很容易在操作人员（特别是有丰富经验的老职工）中出现，通过对某石化厂操作人员进行的问卷调查发现，有10%左右的操作人员在日常操作中，或多或少地存在习惯性违章行为。2005年3月30日，某大型氮肥厂合成车间在辅锅点火过程中，操作人员先开油阀后伸火把，使辅锅内形成爆炸性混合气体，当火把一伸进辅锅炉膛内时，发生闪爆事故。

     事故经过

     该氮肥厂合成车间由预脱硫、一段转化、二段转化、高低温变换、苯菲尔液脱碳、原料气压缩、氨的合成等装置组成。2005年3月30日，在车间进行投料开车，上午8时20分，辅锅2号烧嘴熄火；9时10分，经分析确认辅锅炉膛内可燃气含量不超标；9时25分左右，转化岗位操作人员来到辅锅处准备重新对辅锅烧嘴进行点火；9时43分，辅锅发生闪爆事故。事故造成辅锅外墙变形，整个合成装置被迫停产7天，直接经济损失8.5万元。

     事故原因

     1.设计安装缺陷

     事故调查时发现，设计安装上存在缺陷。辅锅原设计有液化气电子点火烧嘴，但为了压缩费用，最后没有采用，也没有考虑采用其它辅助点火设施，致使操作人员出现习惯性违章行为时，没有可靠的安全设施防止事故发生。

     2. 管理缺陷

     辅锅燃油设计上使用的是柴油。此次开车，为了节省开支，改用焦化汽油，但上级部门没有给车间下达燃油变更通知单，操作人员在操作时不知燃油已经变更。

     3. 操作人员习惯性违章操作

     辅锅点火，正确操作程序应该是先伸火把，后开燃油。转化岗位操作人员点火时粗心大意，按经验办事，多次习惯性违章操作。以前，辅锅燃油使用柴油时，由于柴油挥发性较差，操作人员点火时先开柴油，后伸火把，从未发生闪爆事故，久而久之，这一习惯性违章行为得以延续下来。此次，燃油已改为焦化汽油、焦化汽油极易挥发，且爆炸范围较小，操作人员仍然按照原来的方式进行操作，于是发生辅锅闪爆事故。

     习惯性违章原因分析

     人的习惯性违章行为的形成主要在于人的侥幸专理和不良经验的积累，一种错误信息刺激人脑，又未被及时纠正，久而久之，人就认可了这种操作模式。因此，导致习惯性违章的原因有心理和环境等方面的因素。

    1.管理漏洞

    合成车间自1979年投产以来，工艺上进行了改造，燃油多次进行变更，特别是近几年以来，由于受油价影响，工艺设计上变化较大，但管理部门从未就此做出变更说明，也没有对燃油变更后，辅锅的操作程序及时进行修订，给事故的发生留下了隐患。对于各种习惯性违章行为，没有执行有效的考核制度，未能及时发现予以纠正。

    2.取证上岗制度不能执行到底

    该厂取证上岗制度在新工人、转岗人员之间执行较好，但工人取得上岗资格证后，后续工作跟不上。多年来，没有定期对工人的上岗资格进行重新考核和重新颁发，一证到底存在诸多弊端。

    事故责任者李某1992年以参加工作，经培训考核合格颁发上岗资格证，但10多年来未对上岗资格证进行重新认定。在这种情况下，李某虽然有资格证，但他的操作能力未处在有效的监控之下，成为安全生产的严重隐患。

    习惯性违章行为的防范

    1.开展“反三违”活动

    充分利用班组安全活动时间，组织职工开展安全教育活动，用血的事故教训警醒职工，指出“三违”行为的危害。可以组织职工广泛开展“从我做起、狠反三违”的活动，要求每个职工认真查找自身存在的违章行为，采取自查自改和别人帮带的方式予以改正。

    2.加强岗位培训和强化上岗取证制度

    石化行业生产普遍存在高温高压、易燃易爆、危险性大、技术复杂等特点，只有不断学习和强化岗位知识，练就一手过硬的操作本领，才能提高自身素质，成为技术全面的能手，在操作上才不会，违章操作。要防止习惯性违章行为，首先必须执行上岗取证制度，对所有新入厂的工人，其他转岗人员都要严格执行；其次，还要实行上岗证追踪制度，每隔一段时间，重新对上岗人员进行培训和考核，对考核不合格人员，取消上岗资格证。

    3.加强安全生产管理

    首先要建立完整的操作控制程序。实行物料变更申请单制度，并由上级主管部门、车间和操作人员签字确认。重要操作，工艺技术员、操作人员要同时到达现场，一人操作，一人指导，防止习惯性违章行为的发生；其次要建立严格的考核制度，对违章行为，一经发现，严厉处罚，使职工能自觉遵守各项规章制度，不违章，不违纪。

    4.建立“人性化管理”的安全理念

    习惯性违章是一种非常不安全的行为，防止习惯性违章，必须坚持“人性化管理”的安全理念，从多方面分析习惯性违章形成的原因，制定较为科学的防范措施。管理人员要处处为操作人员着想，消除习惯性违章行为形成的外在因素，面对面和操作人员进行思想交流，克服他们的心理障碍，不能以罚代管。

    5.开展风险评价和危害辨识活动

    按照职业安全健康管理体系，事前广泛开展风险评价和危害辨识，把每一步操作中存在的危害识别出来，并就此制定切实可靠的安全防范措施，从而有效地预防事故的发生。