＿＿＿＿＿＿破产还债表决票
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│　　表决事项　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　债权人(单位或个人)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　债权数额│　申报数　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　(元)　├─────┼────────────────────────────┤
│　　　　　│　确认数　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　表决意见　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　填表人签名　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　│1．此编号应与出席证的编号一致；　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　│2．表决意见栏内填写“同意”或“不同意”，也可弃权不填。 │
│　　说明　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　编号：第＿＿＿＿号　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日