姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日

　　病历号： 地址： 电话：

　　诊 断：

　　一、我理解医生对我介绍的牙周手术的目的及必要性，了解治疗内容，同意配合医生完成整个疗程并承担治疗风险，可以接受治疗过程所需的时间和费用。

　　二、我已如实向医生报告自己的健康状况，同意接受对原有全身疾病的防治措施，病情变化时将及时与医生联系。

　　三、我已了解医生对我介绍的牙周手术术中及术后可能出现的治疗反应和并发症，我同意医生为我实施手术治疗及应当采取的救治措施：

　　1.麻醉意外或诱发全身疾病，医生将即时处置。

　　2.术中、术后出血，医生将根据情况作止血处理。

　　3.术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术。

　　4.术后可能发生术区疼痛肿胀，偶有开口受限、吞咽困难等，必要时及时就诊。

　　5.术中、术后患牙出现明显松动，医生可根据情况采取必要措施(固定、调?或拔除)。一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善。

　　6.术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等。

　　7.其他手术意外和并发症，需对症处理。

　　四、我已了解口腔卫生不良会导致手术愈合不良、术后感染并因此影响手术效果，不利于保持疗效，我同意遵从医嘱，坚持实行正确的口腔卫生措施，确保良好的口腔卫生。

　　五、我已了解吸烟会影响手术效果，同意遵从医嘱，控制吸烟。

　　六、我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。

　　患者签字： 医生签字：

　　受委托人/法定监护人签字：

　　与患者关系： 年 月 日