患者__________，年龄______岁，因患下列宫颈病变拟行微波治疗。

　　① 宫颈糜烂(Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 单纯型 颗粒型乳突型 )

　　② 宫颈息肉 ③宫颈肥大 ④宫颈腺囊肿

　　⑤ 宫颈管炎 ⑥宫颈陈旧性裂伤 ⑦宫颈子宫内膜异位症

　　⑧宫颈上皮内瘤变(CINⅠ级 Ⅱ级 )

　　四、术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。在创面尚未完全愈合期间(4-8周)禁盆浴、性生活和阴道冲洗。

　　五、治疗3个月后复查。少数患者微波治疗后有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。重度宫颈糜烂及宫颈管炎一次治疗未愈者，需要二次治疗。

　　六、宫颈病变经微波治愈后，不排除再次复发可能。

　　患者签字：____________ 医生签字：____________

　　辅检情况：① 血常规：

　　② 白带常规：WBC( )T( )F( )

　　③ 宫颈刮片细胞学：( )级

　　xx医院妇产科将如实告知患者及家属以下情况，如同意行微波治疗请签字。

　　一、微波治疗适应症：慢性宫颈炎(宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈管炎);宫颈子宫内膜异位症;轻、中度宫颈上皮内瘤变(CINⅠⅡ级)。

　　二、微波治疗适宜期：月经干净后3-7天内。

　　三、物理疗法术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血。术后1-2次月经可能出现经期延长，经量增多。出血量多时，需防治感染及大出血。

　　200 年 月 日

　　温馨提示：①术后均有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1-2周脱痂时可有少许出血，此为正常现象。若出血量增多，超过月经量，需来院随诊。 ②在创面尚未完全愈合期间(4-8周)禁盆浴、性生活和阴道冲洗。 ③术后避免重体力活动及寒冷刺激，适当休息。 ④3个月后复查。若有不适请随诊。 ⑤xx医院妇产科咨询电话：xxxxxxx

　　注：科室前段时间一个病人微波治疗后出血时间稍长，为此与主任纠纷2个多月，故此主任特意命我为科室拟定微波手术同意书。不知道别的地方有无微波手术同意书，欠缺之处请大家指教。

　　其中温馨提示是与病人的医嘱交代。由横线撕开，上面部分留存于门诊，下面部分交与病人带走。