请求事项：

事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

    此致

    XXX仲裁委员会

申诉人：________（签名或盖章）

年    月    日

附：1、副本____份；

    2、物证____件；

    3、书证____件。

注：1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制；

    2、请求事项应简明扼要地写明具体要求；

    3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

    4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。