徐某死亡医案的《再次鉴定陈述书》

再次鉴定陈述书
各位专家：
  你们好！
本人受死者徐某生父徐某某的委托并受律师事务所的指派，作为代理律师出席今日的专家鉴定会。事前本人经已研读了相关病历资料、大量医学教科书并咨询了有关医学专家的意见，特作陈述如下：
导致患儿死亡的重要原因是颅内出血（见尸检报告：左颞部硬膜下血肿约5.4×4×1cm）引起严重脑水肿、颅内压升高，发生脑疝，而颅内出血的直接原因是迟发性维生素K缺乏症。患儿徐家楠是在6月15日17：50到某区人民医院诊疗的，该院是“二甲”医院，有较高的医疗水平和条件，但是医方的严重不负责任和马虎了事造成了徐家楠的不幸冤死。其过失如下：
一、没有及时使用VitK1。患儿入院时,医方就应该考虑到迟发性维生素K缺乏症的诊断，积极进行有关检查，并立即使用VitK1。其理由如下：从病历和化验单可见——（一）患儿只有54天，为好发年龄；（二）纯母乳喂养；（三）腹泻20余天，脂溶性维生素K吸收不良；（四）出现黄疸，转氨酶、胆红素明显升高，低蛋白血症。这些都是引起VitK缺乏症的病因。可惜医方直到16日3：30（入院后9小时30分），病人出现呼吸停止时才用VitK1，应该在进院时就用！VitK1是非常便宜的药，没有副作用，为什么不用？静注VitK1出血可迅速停止，用后2小时内凝血因子水平和功能上升（见人民卫生出版社《儿科学》第6版154页倒数15～16行），可惜医方没有这样做，延误治疗9个半小时！生后1～3个月，纯母乳喂养的小儿有肝胆疾病、慢性腹泻等也应当用VitK1，预防本病（见上述《儿科学》154页23行预防部分）。
二、没有及时做辅助检查。如凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，应在入院时及时做，但医方在16日3：30才开了医嘱做凝血五项，医院也收了费，但是从检验室的报告单可看出：医方只做了纤维蛋白原一项，并且注明了“其他三项无法测出……”，关键的上述两项都没有做！请问——“二甲医院”为什么不能做呢？这是严重的过失！如果及时做了，就会及时提醒医生尽快治疗。
三、没有认真检查观察病情和询问病史。患儿入院前就有脑出血的表现——见某市中心人民医院病历资料第“②”页“现病史”栏“……昨日患儿突然出现烦燥不安、拒奶，时有双眼凝视、嘴角抽动、肢体抖动，可自行缓解，遂到某区人民医院……”。但是这些都没有引起医方的足够注意并及时进行必要的检查和治疗，只是在“24小时内入出院记录”的“入院情况”栏最后记载“……患儿有烦躁不安，纯母乳喂养。”简单内容，不如中心医院记录清楚，例如做头颅CT，就可以发现患儿颅内出血，及时治疗。
四、患儿病情加重后也不积极诊治。（一）16日3：30病情加重时，医方已经考虑迟发性维生素K缺乏症引起颅内出血（脑出血），只用了VitK1注射，没有输入新鲜冰冻血浆（见上述《儿科学》154页25～26行——“……输入新鲜冰冻血浆10～20ml／Kg,以提高血浆中有活性的凝血因子水平。”），以达到迅速止血的目的；（二）既然考虑为脑出血就应立即做头颅CT，如果做了就可以及时发现巨大的硬膜下血肿，而采取锥颅术，把血吸出来减轻颅压，挽救生命；（三）内科降颅压措施非常消极。从16日3：30至12：20的长达8小时50分钟内仅仅只用了一次甘露醇，见《儿科学》第125页倒数4～5行“颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次1mg／kg，静注；严重者可用20﹪甘露醇，每次0.25～0.5mg／kg，静注，每4～6小时一次，连用3～5天。”，更没有用白蛋白。患儿为低蛋白血症，用白蛋白效果更好。
五、其他治疗过失。（一）没有及时输血。患儿入院时就有较严重的贫血，颅内压升高时，脑的灌注压下降，组织贫血、缺氧，贫血则脑组织更加缺氧，纠正贫血可以帮助改善脑缺氧，也可以改善心功能及其他脏器的功能；（二）输液不当。入院时，患儿血钠就较低131mmoL／L，经输液后又迅速降至125 mmoL／L，低血钠造成水份迅速进入细胞内，发生细胞内水肿，导致脑细胞水肿，进而加重了脑水肿、更升高了颅内压，促成了呼吸衰竭。从入院到19：30的医嘱计算，输的液体为1／3张，此种迁延性腹泻（伴贫血），又有低蛋白血症患儿，多数血钠是低的，化验结果也证实了，应输入2／3张甚至1张液。造成这样的失误在于没有认真询问病史和检查观察病人，例如：入院时的病史记录中，腹泻每次的量是多少，有没有排尿等都没有记录。可见医方没有认真询问病情，也没有测血压。住院18小时20分钟，护理记录一个字都没有（如入院后是否有排尿、大便情况如何等），这些都是严重不负责的表现。由于输液不当，造成了代谢性酸中毒没有及时纠正（从血气分析报告可证实），致使病人病情加重；（三）没有上呼吸机。请问“二甲”医院可以没有呼吸机吗？真是笑话！从血气分析看，患儿氧分压只有69.7mmHg，严重缺氧，这又加重了脑缺氧，加重脑水肿。如果上了呼吸机，又及时根据血气分析调整呼吸机参数，就可以改善缺氧，而帮助病情的恢复；（四）经国家卫生部网站查询，门诊医生田某某、住院经治医生林某某均无执业医师资格，没资格当然就没那个水平了，其相应诊疗行为也不具有合法性。
综上所述，医方是“二甲”医院，必须具有较高的医疗水平和条件，但实际上不具有依法应具有的医疗水平和条件并且又严重不负责任，导致医方却对患儿进行了一系列所谓的“诊治” 错误百出，致使患儿病情愈加危重（尤其是脑出血），而在医方意识到病情严重并建议家属转院后，此时应及时转上级院，但医方却仍以尚欠几百块钱为由不给转院，交清钱后又以救护车需检修为由不出车，整整拖延了四个多小时（从8：00要求我们转院到12点多才开始转院的），13时许到中心医院，危重患儿终又因病情被耽误太久错失了抢救机会，于26日经抢救无效死亡。故此，医方对患儿的最终死亡应负主要责任。
最后顺祝专家们，身体健康、工作顺利、家庭幸福！                  
            代理律师谭林辉
                                  2007年11月15日上午