审理医疗纠纷案件涉及鉴定的几个问题

近几年，医疗纠纷案件逐渐增多，医患矛盾日益尖锐，医疗纠纷案件已成为法院审理的难点。而困扰法院审理医疗纠纷案件的焦点问题，就在医疗纠纷的鉴定上。一件医疗纠纷是否构成事故需要进行鉴定；医院是否有过错以及过错的大小需要进行鉴定；患者死亡需要进行死亡原因鉴定；患者伤残需要进行伤残鉴定。因此，鉴定是关系到医患双方切身利益的重大事件，对案件的审理及当事人的胜败起着关键的作用。特别是目前我们国家的法官自身素质并不是很高，而且对医学方面的知识了解、掌握的不多，大多是要靠鉴定结论来定案的情况下，鉴定就显得尤为重要。下面笔者就医疗纠纷鉴定在司法实践中存在的问题作如下探析：
第一、关于法院受理医疗纠纷后，是否必须委托医疗事故鉴定委员会进行鉴定的问题

有观点认为，人民法院受理医患纠纷案件后，必须委托医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。其依据就是鉴定事故的主体是法定的，即医疗事故技术鉴定委员会是本地区医疗事故技术鉴定的唯一合法组织。而且，国务院颁布的医疗事故处理条例也规定了法院要进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医疗事故技术鉴定委员会进行。也有观点认为，医疗事故鉴定只适合于医疗卫生行政部门处理医疗纠纷案件，并作为医疗单位和医务人员承担行政责任的依据，医疗事故鉴定只是证据的一种，是否采信应由人民法院决定。因此，法院在受理医疗纠纷案件后，也可以不委托做医疗事故鉴定，甚至可以直接做司法鉴定，或者不通过鉴定直接决定案件当事人的胜负。笔者认为，以上观点均有不足之处，审判实践当中，患方以人身损害、医疗纠纷、医疗事故损害赔偿、医疗合同纠纷等起诉到法院来的，不论案由是什么，法院都应当受理。而法官本身又不是医生，仅凭自身的能力，很难判断医方是否有过错。因此，实际上鉴定也就成了必经程序，况且只要医方以是否构成医疗事故来抗辩，要求进行医疗事故鉴定的，法院别无选择，只能进行鉴定。即使损害后果存在，医方过错明显，法院也不能自定医疗事故等级，只能由有关部门，即医疗事故技术鉴定委员会来确定。因此，只要医方以医疗事故进行抗辩的，不论患方以何种理由起诉，均应进行医疗事故鉴定已成为一种趋势。

第二、关于经鉴定不构成医疗事故是否就不予赔偿的问题

有观点认为，既然不构成医疗事故，按照国务院医疗事故处理条例，就不应该赔偿，应判决驳回原告的诉讼请求。还有观点认为，不够事故不等于不承担赔偿责任。认为不够事故就不赔偿的观点，混淆了医疗损害赔偿与医疗事故损害赔偿纠纷的区别，按照全国民事审判会议精神，人民法院在审理因医疗行为而发生的损害赔偿案件时，要正确理解上位法与下位法的关系，要正确理解医疗事故处理条例第四十九条第二款，关于不属于医疗事故的，医疗机构不承担责任的规定。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在过错，符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据民法通则第一百零六条第二款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任，以保护患方的合法权利。在这里，可以看出最高法院的意思是并非只有当医疗损害构成了医疗事故才能请求民事赔偿。笔者认为以上两种观点都有道理，但应区别情况分别对待。审判实践中，有的法院对不构成医疗事故的，判决驳回了患方的诉讼请求，有的法院在鉴定不够医疗事故后，又进行了司法鉴定，来确定医方是否有过错，然后根据司法鉴定判决医方承担赔偿责任。审判中的难点是如何理解最高院民事审判会议精神，即经审理能够认定医疗机构确实存在过错，这里能够认定，如何去认定。法官不是鉴定人员，也不是医生，由法官来认定问题很多。比如，医疗鉴定委员会鉴定后，患方不要求重新鉴定的，是否可以判决驳回患方的诉讼请求；还有一种情况，经鉴定，虽不够医疗事故，患方提出再次鉴定，经再次鉴定，还是不够医疗事故的，法院是否应当判决驳回原告的诉讼请求；而经过两次鉴定，患方还不服的，法院是否允许患方再进行司法鉴定；这是困扰法院的一大难题。如果不鉴定，患方不依不饶，如果鉴定，依据又是什么？理论界认为，已经经过了医疗事故鉴定，结论不属于医疗事故的，而当事人认为医疗机构存在过错，申请对过错进行鉴定的，应当准许，但是在实践中，很难有法院敢开这个口子，一但作出这个判例，就会一石激起千层浪，只要医学会鉴定不构成医疗事故，患方都要求进行司法鉴定来鉴定因果关系，法官如何处理。对第一次鉴定不够事故的，患方不再提鉴定的，一般应视为对首次鉴定的认可，对该鉴定原则上应予以采信。但在审判实践中，患方往往不信任医疗事故鉴定委员会所做的鉴定，认为医疗事故委员会与医院有着千丝万缕的关系，而一旦做出司法鉴定，司法鉴定与医疗事故鉴定相矛盾的话，就会使法官陷入困境。

第三、关于司法鉴定与医疗事故鉴定关系的问题

有观点认为医学会只有权作是否构成医疗事故的鉴定而无权作因果关系的鉴定，司法鉴定机关才有权做因果关系的鉴定。还有观点认为，两个鉴定机构只是性质不同，都有权对医疗损害进行鉴定。在审判实践中，两个鉴定矛盾打架的事情时有发生，有的患者在起诉前先做了司法鉴定，司法鉴定认定了患者的损害后果与医疗行为有因果关系。而患者起诉到法院后，医方对该鉴定不予认可，理由是此鉴定医方并没有同意，是患方单独委托的，未经过医方同意，医方坚持要做医疗事故技术鉴定，而患方坚持不同意做医疗事故鉴定，坚持以司法鉴定为依据，法官能否否定司法鉴定的效力？如果不能否定，是否能继续做医疗事故鉴定。审判实践中，医方的心态是不构成事故不赔偿，构成事故如果承担轻微或次要责任少赔偿，千万不能做司法鉴定，因为一旦鉴定有因果关系，恐怕就要全额赔偿，而且赔偿的标准是按照人身损害司法解释的标准来赔偿。因此从医方的心态来说是不希望做司法鉴定的。而患方是不希望做医疗事故鉴定，希望做司法鉴定。因为医学会组织鉴定所抽取的专家均是从各个医院抽取，均与被诉医院有着各种关系。而现在的司法鉴定机构均是社会组织，无论机构大小均有权利做鉴定，而且只要你有委托他就可以做出鉴定结论而不计后果。因此说司法鉴定和医学会的医疗事故鉴定均有不公正的隐患。有的患者在作出首次医疗事故鉴定不构事故后，没有在15日内向上级医疗事故鉴定委员会申请再次鉴定，但在诉讼中患方又以病历存在问题，患者构成伤残，鉴定组中没有法医为由要求法院不采纳医疗事故鉴定，对这个问题如何处理，是重新做医疗事故鉴定，还是做司法鉴定，一直是困扰法院审理医疗纠纷案件的关键问题。法官判案要有依据，而审理医疗纠纷案件的依据主要就是鉴定结论，有些当事人事先做了司法鉴定，然后以医疗损害赔偿为由起诉到法院，医院以是否构成医疗事故为由抗辩并要求做医疗事故鉴定，患方以已经做了司法鉴定为由拒不配合做医疗事故鉴定，既不同意做也不对检材进行质证，导致医学会不能受理医疗事故鉴定，使法官束手无策。无奈，有的法院只好采取强硬手段，判决驳回患方的诉讼请求，或判决医方承担赔偿责任。

四、关于鉴定前检材的质证问题

对于送检的材料在鉴定前要进行质证，这是必经的程序。对于双方均无异议的检材，法院可在质证后直接送交医学会进行鉴定。但在审判实践中，如此顺利的送检是不多见的，一般情况对送检的检材特别是病历存在的争议较多，医方认为病历没有问题，患方认为病历存在涂改和添加，而法官在双方对病历是否存在涂改和添加没有达成一致意见前将病历送交医学会，医学会是不受理的。这就出现一个问题，需要做病历是否有涂改和添加的鉴定，对于此类鉴定只需委托司法鉴定部门即可。但医方认为对有些病历的涂改和添加是符合病历涂改规范的，并不影响病历实质内容，对于患方的损害无因果关系，即院方承认病历有涂改，但认为该涂改对病历无实质影响，不影响鉴定。可患方却死死抓住不放，非要做司法鉴定不可。即便委托司法鉴定机构进行了鉴定，该鉴定结论也只能是对否添加和涂改做出鉴定，对于涂改和添加是否影响病历的真实性不能做出鉴定，也就是说到目前为止还没有一个对病历是否合理添加和涂改进行鉴定的机构。医患双方往往在这个问题上纠缠不休，如果法官认定是合理添加，患方就会把怨恨转移到法官身上，法官就会引火烧身。审判实践中因为检材有问题医学会不予受理或受理后患方对病历提出异议，而医学会予以中止的不在少数，在中止一段时间后，医学会往往又以中止的情形没有消失为由终止鉴定，导致医方的权益得不到保护。因为一旦终止鉴定，法院有可能启动司法鉴定程序或判定医方承担责任。

五、关于医学会不予受理、中止、终止鉴定如何处理的问题

审判实践中医学会不予受理法院委托鉴定的情形主要有以下几种情形：

1 、院方提供不了病历，这里分两种情况，一是病历丢失，二是患方中途转院，医方没有为其建立病历档案。多见于突发性的疾病，医院进行抢救后，患方未经医院允许转院。另一情况是建立了病历档案，但由于管理不善丢失或时间过长销毁。对于院方提供不了病历的，医学会不予受理。

2、医患双方对病历的真实性存在争议

医学会以双方对检材存在争议为由而不予受理。即先由法院解决病历真实性问题，然后才能予以受理。有的即便受理了，也会以此为由中止审理。

3、发生医疗纠纷医院的医生执业地点与执业证不符，以及非法行医等。这类情形也不少见，主要是各医院之间相互竞争，争相抢挖人才。如某医院将另一医院的儿科专业学科带头人挖到自己的医院，但由于其所在的医院不同意其调转，不给其出具手续，而医院又没有办其办理执业地点变更手续，在发生医疗纠纷后医学会就会以涉案医生执业地点不符合规定为由不予受理，或受理以后中止鉴定。

对于以上中止鉴定的情形没有恢复，医学会会再下发一个终止医疗事故鉴定的通知，对于终止鉴定的通知下发后法院如何审理此类医疗纠纷案件，审判实践中做法不一，有的法院继续做司法鉴定，有的直接判定医疗机构承担责任，有的推定医方构成医疗事故，按医疗事故予以赔偿。

基于以上问题，笔者认为，最高人民法院应尽快发布司法解释，规定什么情况下可以做医疗事故鉴定，什么情况可做司法鉴定。对医疗事故鉴定和司法鉴定相矛盾的时候如何采信做出具体规定。对于医学会终止医疗事故鉴定的应如何处理，对于双方当事人对检材发生争议时，由哪个部门对检材特别是病历的添加、涂改是否影响病历的实质内容做出鉴定。从而使法官能够在审理医疗纠纷案件中思路明晰，方法得当。有一套可操作性强的依据，而不至于象目前这样各自为政，五花八门。

 黑龙江省牡丹江市爱民区人民法院 王玉臣