保险合同附加险的理赔不应排除在主险之外

裁判要旨

基本险（主险）和附加险之间的关系是主合同与补充合同的关系，附加险，属于投保人需要另行支付保险费用而承保的险种。保险人不应该在附加险条款中以格式条款排除被保险人应享有的合同权利。


案情


2006年6月19日，黄某为投保人与太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司（以下简称保险公司）签订保险合同，黄某购买了“太平福禄双至终身寿险”“太平附加真爱重大疾病险”“太平一世终身寿险”三个保险险种。合同约定被保险人为黄某，受益人为法定。黄某交纳了三个险种当年的保费后，又续保到2008年。


2008年9月25日，黄某突发脑出血，经送医院抢救无效于27日死亡。11月5日黄某之妻王某到保险公司进行理赔，并于14日领取了其中两个险种的理赔金及分红共计40076.46元。对太平附加真爱重大疾病险，保险公司以此险种为主险种“太平福禄双至终身寿险”的附加险种，且保险条款第四条规定，在支付了主险种的理赔金后主合同效力终止，支付附加险理赔金的义务随之免除。另黄某所患脑出血不属双方在“太平附加真爱重大疾病险”保险条款第十三条规定的重大疾病为由不予赔付。双方引起诉争。


裁判


平顶山市湛河区法院审理后认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。黄某与被告保险公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，依法成立有效。合同法第六十条明确规定：“当事人应按照约定全面履行自己的义务。”保险合同签订后，黄某依约交纳三个险种的保费，全面履行了自己的合同义务。在理赔时，被告保险公司仅向原告王某支付两个险种保险金的义务，对于附加险的保险金未予理赔，属未全面履行自己的合同义务，是引起诉讼的主要原因，对此，应承担支付保险金的义务。太平附加真爱重大疾病保险条款第四条的规定排除了投保人在履行交纳三份保险费的义务后享有得到相应保险金的合同权利，且该合同条款为被告保险公司提供的格式条款。依据保险法相关规定，上述格式条款无效。被告保险公司提供的格式保险条款将脑出血疾病排除在重大疾病之外，原被告对此产生争议。应当按通常理解作出有利于被保险人和受益人的解释，黄某所患疾病为合同约定的重大疾病范围。据此，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第三十条之规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起三日内向原告王某支付保险金2万元及利息。


宣判后，被告保险公司不服，提起上诉。平顶山市中级法院审理后判决驳回上诉，维持原判。


评析


主险和附加险是从能否单独投保的角度对保险险种进行的基本划分。主险是条款内容完备、要素齐全、能够单独投保的险种，主险条款内容和要素一般包括保险法规定的应当具备的内容。附加险条款内容相对简单，与主险条款相同的内容一般都省略了，而直接适用主险条款的相应规定，如果撇开主险条款中可供附加险援引的内容，附加险条款将因内容不完备、要素不齐全而无法单独投保。由此可知，主险和附加险其实是一般和特殊的关系，因此附加险条款的规定应当优先适用，附加险条款与主险条款就同一内容规定相抵触的，适用附加险条款的规定，这正是附加险特殊性所在；附加险条款没有规定而主险条款有相应规定的，适用主险条款的规定，即主险条款补充附加险条款规定的不足。


本案中，黄某购买了三个保险险种，并分别缴纳了保费。太平附加真爱重大疾病保险条款第四条规定“自本附加合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起90天后被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十三条所定义的重大疾病，按照本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同的效力终止，主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本保险金额”。此格式条款故意忽略太平附加真爱重大疾病保险是需要另行支付保险费用而承保的险种，排除了投保人在履行交纳三份保险费的义务后享有得到相应保险金的合同权利。保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。本条沿用合同法关于格式条款的解释原则的规定。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，对方只能表示同意或者不同意的合同。具有事先确定性何不可变更性以及承诺的无奈性等。修订后的保险法之所以如此规定正是基于保险合同大多采用格式条款。据此规定，上述格式条款无效。


本案涉及到的另一焦点是不利解释原则的适用。保险合同是格式合同，条款由保险人事先拟定，在充分考虑保险人自身利益的同时极少反映投保人、被保险人或受益人的意思，且保险合同内容复杂，有许多普通人不易理解的专业术语。在订立保险合同时，投保人要么全部接受，要么不接受。对于格式合同的适用的不利解释原则，合同法对格式条款的解释做了原则性的规定，保险法从平衡投保人、被保险人或者受益人的利益或者受益人与保险人双方的利益出发，规定了不利于保险人解释的原则，以避免保险人拟定的保险条款含义模糊，损害投保人、被保险人或者受益人的利益，给予投保人、被保险人或者受益人司法救济。保险法第三十条对此规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中黄某患脑出血死亡，但被告保险公司依据保险合同条款第十三条中所列重大疾病的规定将已经医院确诊的脑出血疾病排除在重大疾病之外。根据不利解释原则的主旨以及保险法的具体规定，应当做出对有利于被保险人和受益人的解释。因此，按通常理解，被保险人所患疾病为合同约定的重大疾病范围。


人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，人身保险合同的签订和履行都要遵守最大诚信原则，否则，人身保险也将失去它本来的意义。


该案案号为：（2010）湛民初字第249号，（2010）平民二终字第352号

平顶山市湛河区法院 张颖 张春阳