论医疗侵权的因果关系

【摘 要】作为医疗侵权行为责任中的重要构成要件之一的因果关系，是医疗侵权行为归责的基础和前提。然而，在审判实践中，对因果关系的审查和认定由于各种观点不一，对认定的概念不明，或过分依赖于医疗事故鉴定，或完全不信任和采用鉴定的结论，这些倾向均不利于合理的认定医疗侵权的因果关系。本文试图从医疗因果关系认定的方法着手，分析现实医疗案件因果关系的缺陷，并提出完善的措施。
【关键词】医疗侵权因果关系;医疗因果关系推定;医疗因果关系认定方法

前言

构成医疗侵权行为责任的要件有：医疗行为，损害结果，医疗行为与损害结果存在着因果关系，这三个要件是必不可少的。在处理医疗侵权的因果关系实践中，前两个要件往往较为容易认定，但两者之间存在着因果关系则较难认定，因为医疗侵权案件本身就具有很强的专业性和技术性，法官和受害者很难知晓损害结果是否由该医疗行为引起。而因果关系要求行为与损害后果必须存在因果联系，有因才有果，否则医疗侵权行为就不能构成，正是由于因果关系的争议性大，导致相关的理论体系也很多。比如说“条件说”，“相当因果关系说”，但就目前研究来看，“相当因果关系说”较为合适运用到医疗侵权责任中去。另外在司法实践中，医疗鉴定也成为判断医疗侵权因果关系的难题，医疗鉴定的“暗箱操作”使得认定医疗侵权因果关系出现不公平现象。虽说法官不具备医学专业知识，但是，这并不代表他不能审理好这类案件，只要鉴定准确，理论指导和立法体系完善，同样也可以作出合理审判。因而，研究因果关系在解决医疗侵权是十分必要的。

一、医疗侵权因果关系的含义及相关理论学说

在侵权行为中，因果关系是其构成要件的核心要件，医疗侵权行为作为特殊侵权行为的一个分支，无疑其因果关系的认定也是医疗侵权的核心问题。当医疗行为与损害结果不存在着因果关系就不能认定构成侵权行为，可见，因果关系在医疗侵权中占具重要地位。

民法上的侵权行为的因果关系是指加害行为与损害之间的引起与被引起的关系，也就是说违法行为作为原因，损害事实作为结果，在他们之间存在着前者引起后者，后者被前者所引起的客观联系的关系。但医疗侵权行为的因果关系是一种特殊的因果关系，除了具有侵权行为的因果关系内涵外，还有自己的特别含义。

在现实中，由于医疗侵权本身具有专业性和技术性，使得其因果关系的认定难度增大，在加上处理医疗侵权的法律体系不是很完善，所以，研究医疗侵权的因果关系对合理处理好医疗侵权具有深远意义。

医疗侵权因果关系，它是哲学上因果关系范畴在法律上的运用，哲学上的因果关系是指自然界和人类社会在物质世界不断运动变化过程中显现出来客观的，普遍的、内在的一种现象影响另一种现象的必然联系。而医疗侵权因果关系说是医疗行为及医疗违法行为与损害结果之间的联系，是哲学上因果关系的特殊形式。

医疗侵权因果关系的“因”是一种医疗行为，是一种违法医疗行为。“果”是指“损害事实”，即医疗过程中侵害患者身体健康甚至造成危及生命的损害及相关财产损失。只有围绕着“因”和“果”的审查判断层次展开，存在着医疗行为与损害结果存在着引起与被引起的因果关系时，才能认定医疗侵权构成。

在现实中，许多人往往曲解了哲学上的因果关系，再加上医疗行为本身的专业性，使得在司法实践中，因果关系不能准确认定，从而导致不能很好的判断侵权行为的构成，使得许多受害人得不到赔偿。

此外，因果关系具有的四种表现形态也增加了对医疗侵权因果关系的认定难度。这四种表现形式为：1.一因一果，即在侵权行为中，“因”与“果”都只是一个，也就是说，行为原因是单个的行为，结果为受害人的单纯的损害后果；2.一因多果，即一个行为原因可以导致两个或是两个以上的损害结果出来，也就是说，“因”是单一的，而“果”是多个的；3.多因一果，即多个行为共同作用下只产生一个结果。也就是说，原因是两个或是两个以上，结果是单数，原因为多个加害行为，结果为受害人的单一损害后果；4.多果多因，即原因是复数，结果也为复数，此种情况则较为复杂难以判断。

“一因一果”关系在司法实践中比较容易判断，但其余的由于“因”和“果”的数量多，在加上医疗行为的技术性等，使得认定因果关系更加困难，面对此，国内外出现众多关于“因果关系”的理论学说，但还是依据以下几种学说为主。

（一）必然因果关系说

长期以来，我国民法界大多持必然因果关系说的观点。即某一行为合乎规律不可避免的导致结果发生的情况，这种观念强调因果关系的必然性。该学说认为因果关系的确定不应该以人的主观意志为判断依据，而是要依据客观事实为条件[1]，也就是说只要行为人的行为与损害结果之间具有内在的，本质的必然联系时，才具有法律上的因果关系。

但在面对人类实践活动不断发展的历史过程，要求法官在处理每个具体案件均能准确把握其必然性的因果联系是不切实际的。强调结果的“必然性”，去追求客观，本质的必然联系的必然因果关系说，是不能很好的解决侵权纠纷的。

（二）条件说

此学说从逻辑的因果关系的立场出发,主张凡是造成损害结果的侵害行为无须区分其损害过程中对于损害结果的作用大小，亦无须区别行为与损害结果之间的必然和偶然之联系。条件说认为，若无甲，则无乙，即加害行为与其所引起的一切损害后果之间均存在因果关系,行为与结果之间存在着“没有前提就没有后果”的条件关系时，前提既是后者的原因，又是如何能够引起此损害结果发生的条件因素的原因[2]。且这些条件具有同等之价值，故有学者将条件说又称为同等说或等价说。

（三）近因理论

近因理论是英美侵权责任法因果关系的一种理论。近因一词大致包含了事实上的因果关系问题和法律上的因果关系的问题，但更多的是偏向后者。严格说来，只有事实上的因果关系得到确认之后才发生近因方面的问题。在法律规则要求存在一个“法律上的近因”，加害行为与损害之间存在一个公平、公正意义上的“近距离”的时候，近因这一词才有意义[3]。

（四）相当因果关系说

在大陆法系国家，相当因果关系对于判断因果关系的存在与否占据着重要的地位，一般的如果有发生同种之可能者，其条件于其结果之间有相当因果关系。也就是意味着侵权行为与损害事实之间有着可能性的联系,那么就可以判断其因果关系的存在。

二、相当因果关系说的地位

相当因果关系说在主要学说中占具着十分重要的地位。持相当因果关系的学者认为：因果关系是客观的，不以人的意志为转移，但是，人的认识水平总会受到各种因素的影响，使得不能十分精确的认定，因此建立一种大致判断的认定标准是较为科学的。相当原因必须是损害后果发生的必然条件，并具有极大增加损害后果发生的可能性，即在尊重客观事实的情况下适当加入可能性的要求。理论认为，某一事实仅基于现实情形发生某种结果，尚不能就认为有因果关系之存在，必须在一般情形，依社会的一般观察，亦认为能发生同一结果时才能认为有因果关系[4]。

在如何认定相当因果关系的问题上，相当因果关系必须满足两个条件。第一，该事件是损害发生不可少的条件，即条件关系。相当因果关系中的原因必须是作为损害结果的条件，即此种条件与损害结果之间存在着没有前者就没有后者的逻辑结构关系。只要抓住相当因果关系所要求的“条件性”本质，就可以加以判断因果关系，因为相当因果关系发生某种结果所不可缺少之条件，并非是特定情形偶然的引起的损害，而为一般发生同种结果之有利条件；第二，相当因果关系中的“相当”是指该行为产生该损害结果的一般的、生活中可预见的、平常的情形，而不是特殊的、极为异常的情形。也就是按通常人的标准，行为可能造成的后果与实际发生的结果有“相当性”，即没有此行为就不会有此伤害结果，有这种行为就存在伤害结果。

梁慧星教授也主张相当因果关系说，他认为依据一般社会经验，认为行为与损害结果之间存在的可能性能较为灵活协调社会生活中的各种利益冲突，维护社会公平和正义。相当因果关系说“要求判明原因事实与损害结果之间在通常情况下存在的可能性。这种判断非依法官个人主观臆断，而是要求法官依一般社会见解，按当时社会所达到的知识和经验。只要一般人认为在同样情形有发生同样结果之可能性即可”。

但也有学者认为相当因果关系也有不可避免的缺陷，相当因果关系说以科学上的可能率之观念为基础而推论因果关系之有无，而可能率基数并不明确，如何确定可能率，成为一个关键的问题，成为该理论上的缺陷。

尽管出现一些缺陷，但从整个理论体系上看，相当因果关系说具有简便易行，客观性强的特点。已被许多国家所采用，在认定因果关系的理论中占据重要的作用。相当因果关系说主要依循社会生活的共同规则，公平正义和风俗习惯，以存在可能性来判明原因事实和损害结果之间的因果关系。这种学说是科学的。因为生活中不可能出现十分精确的事实，以可能性为判断标准，能够更好掌握对因果关系的认定，因此，理论界都比较倾向相当因果关系说。

三、我国司法实践对医疗侵权因果关系的认定的方法和标准

（一）不认为存在医疗侵权因果关系的几类医疗行为

1.医疗意外结果（只有在实施手术，注射和服用药物在医学上的判断具有必要性，适应性和合理性的情况下）；2.医疗难以避免的并发症，继发症和后遗症；3.现有医学和技术无法预料，无法避免的情况下；4.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取的紧急医学措施所造成的不良后果。

（二）依据“相当因果关系规则”

这一规则依据一般的社会智识经验，该行为存在着能够引起该种损害结果；并且在现实中，该种行为确实引起该种损害结果，那么，该行为是该种损害事实发生的适当条件，因而，可以判断两者之间具有相当因果关系。此规定没有法律明文规定，但由于法官对因果关系的认定存在着自由裁判权，法官在判决时可以根据自己的法理知识进行对规则的选择，就我国现在的情况而言，大多数的法官比较倾向于这种规则。

（三）按时间上的顺序

在原因和结果之间必须存在时间上的先后顺序。有“因”才有“果”，即作为引起结果发生的原因，必然发生在结果出现之前。因此只有先于结果出现的现象才可能成为原因。凡是后于结果发生的现象，都不可能成为原因，因而应排除在因果关系认定范围之外。

（四）医学鉴定

医疗鉴定的主要目的是，通过医学专家对医疗行为和损害事实之间的因果关系进行认定，同时分析医方的行为是否存在过失，从而为法官进行法律上的因果关系的判定提供依据。因为彼“因”是否造成此“果”，即其“可能性”亦非一般人可以认知，所以必须进行医学鉴定来确定因果关系。可以让法官在认定因果关系上可以比较容易做出判断。

（五）医疗侵权因果关系的证明问题

我国《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这意味着我国对医疗侵权实行因果关系推定，也就是免了受害人证明因果关系的责任。

四、医疗侵权因果关系在司法实践认定所出现的问题

（一）法官对医疗侵权案件因果关系存在着较大的自由裁判权

正是由于自由裁判权的存在，另外，“因果关系”理论也颇多，法官在认定同一案件时，可能会由于所持观点不一，导致因果关系的认定出现互相排斥甚至冲突的情况发生。如持“必然因果关系说”观念判案的与持“相当因果关系说的”是不相同的。因为他们对“因果关系”的认定概念不同。一个强调“必然性”，一个强调“相当性”。

（二）医疗侵权因果关系认定的理论的不完善

在我国司法实务中，采用的必然因果关系说已不适应医疗侵权因果关系的理论认定指导。受到学者们的批评，“必然因果关系说”是从哲学上讲违反辨证法，在实践中出现很多弊端，随着医疗技术的发展，很多医疗行为会造成间接损害和间接因果关系，而“必然因果关系”要求因果关系必须是“必然发生的”，是“直接的因果关系”，这使得在一定程度上缩小了“因果关系”的认定。“必然因果关系说”是从事实问题去认识，而忽视法律上的问题，另外，“必然的标准”及具抽象性，难以掌握，缺乏操作性。这种学说容易产生判断不公。

（三）混淆医疗鉴定结论的价值定性

从法官的角度上看医疗鉴定是证据，是法律层次上的问题，而从医学的角度上看，医疗鉴定只是一个医学上的问题，由此，存在着法官与医疗鉴定专家互不信任的情况，法官考虑的是鉴定结论是能作为判断该医疗行为与损害结果因果关系的证明力，而鉴定专家只在乎这种医疗行为的医学上的科学性。

（四）鉴定制度的不规范

由于法官不具备医学方面的知识，所以在认定医疗行为与损害结果是否存在因果关系就不能凭借自己的主观臆断来进行推断，大多数需要依赖与医疗鉴定，但就目前我国鉴定来看，我国的医疗鉴定工作还存在着很严重的不公正情况。例如：鉴定人员包庇，鉴定工作环节中的 “暗箱操作”等，这些都会导致医疗鉴定结论的虚假。

（五）两级医疗鉴定结论不同该如何鉴定其准确性

此种情况往往由法官根据各方面的证据综合作出采纳意见。但这种做法也是有欠妥当的。大多数情况下，法官不懂那一种鉴定结论更加合乎案件的情况。如何进行合理调查成为一个难题，影响着对两次鉴定结论采纳的问题。

（六）医疗行为本身所具有的高风险性和不确定性

使得法律对医疗行为的限制不能过于严格，不然，医生会对治病会畏惧，不敢放开做。这也就使得一些医疗行为和损害结果之间的因果关系不好确定，就如近期“男子拒签风险保证书导致妻儿致死”一事，由于医学的风险性，法律允许医疗机构转移风险后实施治疗，从这一角度上看，其后果与行为不存在因果关系。而如果事实的角度上去看，损害后果就跟拒签有关及医院的延误救治有因果关系。

（七）医学的因果关系的证明可能出现“虚假现象”

我国法律规定“由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。”但我们在现实中总会遇到这样的情况。医院会篡改治疗记录，这是个很普遍的现象。因为医院有治疗的原始记录，掌握病情整个的发展过程，由于监督的缺乏，在事后，医院往往会伪造记录。此外，医学本身就是一个不断在发展的问题，医疗问题还是有挺多连专家都不能给出一个肯定的答案。因此，在认定“因”与“果”之间，医院总能为自己找到有利于自己的证据。

（八）鉴定人对自己作出的鉴定结论是不必也不需要承担任何法律责任的

这会让鉴定人徇私，受贿进行违背自己真实的意愿，现法律规定医疗机构不按照规定提供医疗事故技术鉴定材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,由医疗机构承担责任。但是可能出现的问题是，简化，虚构材料情况很难查明，就算查明了，承担的什么样的责任却没有明显指出。

（九）因果关系没有得到合理的解释

因果关系可分为哲学上的、事实上的、法律上这三个层次，但现阶段并没有对统一的对因果关系的截取，从而导致冲突的存在，他们满足仅看哲学上的内涵，试图对概念进行简单的公式化，这使得因果关系的认定已经异化，诱导理论的纯粹性和实用性分家。出现两种极端：要么只看医疗行为与损害事实是否存在引起与被引起的关联，要么只从法律政策上考虑是否有符合因果关系的认定。

五、如何解决我国医疗侵权因果关系所存在的问题

（一）确定适合现在医学要求和法律适用的因果关系学说理论

就目前关于“因果关系”理论的中“相当因果关系说”是相对比较优越的，在我国实践中，一些案例已经开始应用“相当因果关系说”去认定医疗侵权行为的因果关系，逐渐淘汰“必然因果关系说”。因为在行为与结果之间往往会出现其他的介入条件，这使得无法确定直接原因，这时候，运用相当因果关系说来判断，确定行为与结果的适当条件，认定他们之间有因果关系。

在理论上，我国学者都赞成相当因果关系说，使用“两分法”来认定医疗侵权构成中的因果关系。“两分法”可以使法官在维护患者合法权益与促进医学事业的发展之间能够比较容易的寻求到平衡点。我国台湾民法权威王泽鉴先生主张认定相当因果关系的“两分法”，应从事实和法律两个层面去分析因果关系。事实上的原因只是反映被告行为与结果之间在事实上存在联系，而法律上的原因是具有可预见性，通过“两分法”，法官在以社会的一般性的要求后，在依据法律要求的注意事项进行主观判断。

“相当因果关系说”不仅是一个技术性的因果关系，更是一种法律政策的工具。它不要求100%的确定性标准，只要达到一定的准确标准量就可以判断，因为在现实中，事件的判断标准不可能做到100%的精确度。所以说“相当因果关系说”对医疗侵权因果关系的确认，无疑是一种比较诚恳、比较公平的判断方法。

（二）完善医疗鉴定体系，确保鉴定结论的公正性和权威性，从而使医疗侵权因果关系认定更为准确

1．建立鉴定人出庭制度，把专家鉴定人视为一种特殊的证人—专家证人。由于因果关系的认定较多的涉及到医学鉴定，“专家证人”就可以自己的专业水平、经验、技能就具体的医疗侵权的“医疗行为”与“损害事实”之间是否存在着“前者引起后者”的关系，他们的出庭能够很好地回答当事人的质询和法官的提问，为他们提供权威的，科学的意见。帮助法庭分析清楚一些具体问题，帮助不懂其专业知识的人更好的认识事件的事实，从而给法庭是否采纳其鉴定结论提供进一步的依据。同时，这一制度的引进也可以更好的查明一个案件中，不同鉴定结论，到底是那一家是正确的判断，因为在争议中会出现分歧，这些分歧为法官提供一个充分判断因果关系的存在公正的、合理的采信标准。

2．《医疗事故处理条理》在鉴定制度上可以说是对原来的《医疗事故处理办法》的重要调整。这次的调整很大程度上解决了司法实务中有关鉴定所存在的一些问题。今后的医疗鉴定工作不再由卫生行政部门组织，该由医学会负责，这解决了以往权力过于集中，缺少监督的情况；《条例》同时规定，医疗鉴定分为二级：首次鉴定和再次鉴定。必要时，中华医学会可以对疑难，复杂并在全国有重大影响的案件进行技术鉴定工作。

3．《医疗事故处理条理》规定医疗事故鉴定的法定期限,必须在接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定,并出具医疗事故技术鉴定书,改变了过去鉴定没有期限的状况,保证技术鉴定的及时性。

4．《条例》规定建立医疗事故鉴定专家库,专家鉴定组成人员由双方当事人在医学会主持下随机抽取,并可以有法医参加,鉴定方式为合议制，规定鉴定结论须过半数人意见一致才能通过。

这些制度的建立有利于体现了医疗事故技术鉴定的中立性,摆脱了政府干预医疗事故鉴定的嫌疑,增加了患者和公众的信任度。改变了过去医疗事故鉴定委员会的常设性、技术鉴定程序不公开、鉴定方式不明确的状况。

（三）建立因果关系认定的医疗参与制度

医疗参与制度能够较好判断医疗行为或其他行为共同作用所致结果。这一制度主要是看医疗行为和损害后果存在的发生概率是多少。当可能率出现50%以上或是100%就可以认定因果关系的可能发生或必然发生，那么则应当肯定因果关系的存在。而低于50%时，则否定因果关系的存在，这一制度使得认定因果关系不必局限于直接因果关系的产生。

（四）正确看待医疗侵权鉴定在司法审理中的作用

医疗侵权鉴定是一种证据，应属于民事证据材料中的鉴定结论。诚然，医疗鉴定在认定医疗侵权因果关系中起到相当的影响，但是，医疗鉴定并不代表着就是唯一的判断标准，法官不能迷信鉴定结论，而忽略案件中的其他证据，这样的做法同样因果关系判断不公。医疗鉴定结论的是借助医学专家对医疗行为所引起的后果提出意见，法官在这种意见基础上运用法律来确定责任的归属。

（五）继续推行医疗侵权因果关系推定制度

这一制度基本要点是保护弱者，受害者不必证明因果关系，其过错推定的形式为：大前提：在一般情况下，这类行为能够造成这类损害；小前提：这一结论与有关科学原理无矛盾；结论：那么，这种损害事实是由这种行为造成的。这一制度正是公平的体现，因为受害者相对医疗机构来说是处于弱者地位，他们很难收集这方面的证据以证明自身损害是由此行为所造成的。在医疗侵权行为责任构成中确定着一制度，对认定因果关系，作出合理公正的医疗侵权责任构成认定是十分必要的。

【结束语】

因果关系是认定医疗侵权构成的核心要件，但由于医学的专业性很强，它成为一直困扰司法实务界和理论界的难题，如何认定医疗侵权的因果关系在学术和实务界都出现各种观念。但随着实践的不断发展，医疗侵权的因果关系的指导理论开始逐渐被重视并不断完善以求寻找到适应医疗侵权因果关系认定理论，方法和立法体系，使得医疗侵权的因果关系认定更加趋向公平正义，真正维护好患者的合法权利。同时，加强医疗鉴定程序的公平性和公正性，使得法官能够了解到该医疗行为与损害结果之间的关系，很好的解决了法官不具备相关知识而导致无法运用法律来判断事情之间的因果关系。通过理论的完善，立法上的规范，相信医疗侵权的行为上的因果关系会很容易认定的。
 
【参考文献】：

[1] 王森波．医疗事故认定与医疗纠纷处理[M]．北京：中国民主法制出版社.2002：22.

[2] 张民安主编．侵权法案例与评价[M]．广州：中山大学出版社.2005．6：41.

[3] 张新宝．侵权责任法[M]．北京：中国人民大学出版社.2006：39.

[4] 杨立新．侵权行为法专论[M]．北京：高等教育出版社.2005．1：102.

作者：蒋尚志 范天全