找寻法律本身（上）——成都市武侯区人民法院医疗纠纷案件调查报告

【出处】原载于《西南政法大学学报》2006年第5期
【摘要】医疗纠纷是当下社会的热点问题。面对医疗纠纷解决难的困境，唯有从医疗纠纷的症结入手，才有可能缓解甚至解决当下的医患冲突。通过本次调研，我们发现医患冲突并没有如人们想象的尖锐，对于证据、鉴定、告知义务等医疗纠纷的相关问题，都需要进一步地探索；而医疗纠纷的解决途径更应该是多元化的。总之，医疗纠纷的解决根本途径在于，通过前期预防制度的设计以防止纠纷的发生，而后期的解决制度应该起到真正的、积极的解决纠纷的作用，在功能上不可陷入被动和僵化。
【关键词】法律本身
【写作年份】2006年


【正文】

　　一、调查之缘起

　　作为2005年的社会流行语之一，“医疗纠纷”一词已经被媒体炒得沸沸扬扬，似乎医患矛盾已经到了水火不相容的地步：人们哀叹世风日下，医生不再是救死扶伤的天使，患者成了手术刀下待宰的羔羊。 20多年的改革开放增加了人们的财富，但是反而出现了小病不看大病拖的怪象。医院的信任危机空前突现，医生的执业风险增大，似乎医疗单位成了千夫所指的对象。由此引起了很多的纷争，炸医院、杀医生等恶性事件时有发生，医疗新闻满天飞，医疗纠纷案件让司法部门头疼不已。在此情形下，法律如何应对？社会并非人的理性在一时之间的创造，而是习惯的产物，人们获得一种社会性的习惯需要在漫长的历史过程中点滴积累。文明社会是习俗的产物，习俗就是它的法律，正是这种习俗限制和修正在它之下产生的所有制度。在最普遍的意义上，我们之所以能够成功地根据我们的计划来行为，是因为在大多数时候我们文明社会中的成员都遵循一些并非有意构建的行为模式，他们的行动会表现出某种可预见性。对我们而言，法律不是神灵的旨意，不是自然法的外化，也不是民族精神的体现，不是社会契约的规定，更不是主权者的命令，而仅是法律的确定性。在那里：第一，每个人都接受同样的法律，并且知道其他人也接受同样的法律；第二，各种基本的社会制度普遍的符合法律，而且一般人也知道它们符合这些法律——因此，尽管人们有各种不同的企图或目的，但法律的确定性可以使他们建立起友好的合作。人们依赖法律，只是因为法律可以减少行为所必需的信息需求，信息不完全，法律总是必要的，政治的合法性只是为他披上了权力的外衣。

　　在此基础上，我们以为：第一，我们所追求的法治不再是法律的统治，而是关于法律本来是什么样的规则，是一种法律之上的范畴或者说是一种政治理想；第二，社会是一个共同体，所以法律也必须是共同体能够接受的规则。不再只是紧紧依据法条注释，而应该看这样的法律能否走进社会。所以，我们希望运用社会学和统计学的工具，观察社会、倾听社会，综合比较分析，得出结论。这种意义上，法律介涉社会成为必要，社会调查成为法律生长的必由之路。由此，西南政法大学法学理论学科与成都武侯区法院联合组成“医疗纠纷课题调研组”，通过近两年大量的问卷调查、卷宗分析以及与患者、医务人员、律师以及法官座谈的基础上，形成该调查报告。我们知道，医疗这一百姓生活中的主要内容如果一直都会存在，那么，有关医疗纠纷的问题仍然将在司法实践中大量出现，所以，对于医疗纠纷解决的理论和实践问题也就将一直存在。我们也知道，今天摆在各位读者面前的调研报告绝不可能对医疗纠纷中的问题作全面的疏理，而挂一漏万的情况在所难免。我们只是希望通过高校以及科研单位与实践部门的联手，将实践联系理论，从理论反观实践，用我们自己的方式告诉大家，什么是中国的法制现状。

　　二、调查之目的

　　如果法学家说人类的历史是一部法制史，经济学家说人类的历史是一部经济史，那么，医学家会说人类的历史是一部医学史。如果是这样，我们相信，医患之间的矛盾就会一直存在。然而，如出现医疗纠纷，医患双方的博弈中，二者关系会历经一个拟“否定之否定”的过程。首先，患者到医院就诊，医患互信，如无纠纷，往往是一方药到病除，一方名利双收，则皆大欢喜。但是纠纷的发生在所难免，纠纷中关系突变，两相对立、矛盾激化。最后，还需要双方通过恰当的途径，运用恰当的方法化解矛盾、冰释疑虑从而达致和谐。这样，医患关系也就经历了由“统一到对立再到统一”的三阶段。总体上讲，本调研活动旨在从整体上认识这几阶段中对形成、激化、化解医疗纠纷有直接影响的各个环节，以便在化解此类纠纷时有所助益。

　　具体目的则试图回答下列问题：

　　（一）矛盾焦点

　　究医疗纠纷个中缘由，可细分为技术上的、医生德行上的和管理上的几大类，在具体案例中表现为千差万别，而以患者的视角来看是否它们存在着一个位阶？医院在纠纷之中在名利二者不可得兼之时是见利忘义还是顾惜名节？矛盾激化的情况下往往彼此都怨声载道，难以达成共识，在双方骑虎难下的情况下，医生受到过人身威胁的程度几何？医务人员自己又是如何看待个人责任承担的？

　　（二）诊疗鉴定

　　专业分工在提高了劳动效率的同时也牺牲着外界对行业间的认知和交往，医疗行业在医疗知识精英逐步努力之下建立了一个“专业围城”，而患者则成了缺乏相关知识的难以逾越围城之墙的普通民众。其中，此问题表现得最淋漓尽致的当属诊疗过程和鉴定过程。此调查问卷中，我们专门罗列了一系列患者的权利供双方选择，以便考察当下医院和患者自身对患者权利的认知情况。与之对应，还对争论颇多的告知义务和知情权进行了专项设问，企图核查医院对告知义务的认识、履行情况以及在被询问条件下的态度和告知义务在避免医疗纠纷中起到的作用。

　　（三）证据与鉴定

　　在调研组成员与法院负责相关案件的审判员访谈过程中得知：近年来，证据问题日益尖锐，因此问卷准备对备受关注的证据补正制度、病历提供时间和内容等进行询问，希冀把握实际流程中的真实操作情况。在此前的调阅卷宗过程中发现前几年鉴定问题比较突出，表现为：机构多、费用高、效率低，分流司法权问题，那么目前情况又如何？

　　（四）相关法规

　　《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）自颁行以来，舆论和学界对其整体上是毁誉参半。或曰对指导司法实践大有裨益、利大于弊；或曰其范围狭窄，操作中难免削足适履，如此等等。对各部分的评价也是众说纷纭，莫衷一是。本次欲调查医患双方及医生护士眼中的《条例》总体上是如何的，以及《条例》尤其是举证责任倒置对医方和医生执业风险的影响究竟达到了何种程度。同时还欲知晓医患双方各自心目中《条例》好和不好的部分各是哪些，是否存在着明显的差异？

　　（五）解决方式

　　通观目前解决医疗纠纷的途径之畛域常有自行协商、法院解决、行政处理之分，那么这几种途径在实践中孰优孰劣？哪种途径是纠纷主体的首选？在解决途径之中，法院解决最引人注目，法官在医患“联袂赛事”中扮演着裁判的角色，法院的司法行为直接干预着二者之间的利益（责任）分配。事实上，法官一般鲜有医学知识，过分依赖医疗鉴定，无形之中造成了司法权的分流，医患双方是如何评价法院这种司法活动的呢？法院解决此类案件公信力又如何？

　　（六）制度探索

　　近年来，医疗责任险制度作为又一西学东渐成果，在部分试点省市小试牛刀后却似乎难有发展壮大之势。那么医院和医务人员又是如何看待这一新生事物的呢？一般地讲，患者维权之路旅途艰辛，与医院的强势较之其弱势地位不言自明，患者是否希望成立一个类似消费者协会的社会组织介入医患纠纷之中呢？

　　另外，近年经新闻媒体同仁努力使不少医疗纠纷得以见诸报端。号称第四种权利的传媒介入医疗纠纷在医患双方看来究竟又起到了多大的作用呢？谁会更支持这种介入呢？新闻媒体是否会因为其吸引“目欲”的属性导致信息在传递中变异呢？

　　三、调研的范围和方法

　　此次调研酌取问卷调查之方式。问卷调查是以书面提出问题的方式搜集资料的一种研究方法，即调查者就调查项目编制成表，分发或邮寄给有关人员填写答案，然后回收整理、统计和研究。问卷调查的最大优点是方法简便、节约时间（就调查者而言），材料也比较容易整理和统计；而且有时用无记名形式问卷可以获得面谈或开调查会不容易获得的某种有价值的资料。我们正是基于如上的理由方作此选择。

　　但是，也应该看到，问卷调查的局限性在于发出的问卷常常无法全部收回，收回的问卷太少，往往影响所取得材料的代表性；其次，问卷调查应用范围较广，搜集的资料往往是表层的，不能了解深层次的问题；再次，问卷中的问题太多，答者生厌、置之不理，问题太少，所得的数据不能说明问题，有可能影响整个研究结论的科学性。

　　故此，为最大程度发挥问卷调查自身的优势，在调查伊始，我们就调查方法进行专门培训。首先，我们查阅了成都市武侯区法院自1999年以来涉及医疗纠纷的案件，并对卷宗详细梳理，形成了一份阅卷报告，对医疗纠纷的整体情况不仅仅是纠纷的解决，也包括形成缘由都有了初步的认识。成都市所辖武侯区发生的医疗纠纷案件颇具代表性，既涉及在国内外享有盛誉的四川大学华西医院（原华西医科大学附属医院），又有其他各类大中小型专科性医院。近年来，武侯法院受理的医疗纠纷案件曾逐年增长的趋势。尤其是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》以及《条例》施行后，该类案件更是大幅上升，不仅在该院受理的各类民事案件中占据了较大比例，而且成为人身损害赔偿案件中的热点和难点。以该区所受理的医疗纠纷案件为例，在1997年以前，年平均受理医疗纠纷案件不超过2件，1997年以后逐年成倍上升；2000年年受理医疗纠纷案件 13件，2001年16件，2002年24件；2003年26件，较之于1997年，在6年的时间里，增长幅度达到了13倍。然而实践中困惑法官的不是案件的复杂性和数量的巨大，而是医疗纠纷的特殊性以及相关立法的冲突。

　　其次，我们通过各种信息途径搜集以前学界对于相关问题的研究成果，由此为后期问卷的设计奠定了基础。问卷的设计由我们调研小组的成员承担了初始工作，最终定稿是在与武侯区法院多位富有实践工作经验并在医疗纠纷的解决上已颇有心得的法官多次磋商而成。我们分别针对医护人员、医院行政管理人员以及患方设计了三份问卷，各个问卷看似是完全独立的，但是我们将其中的许多问题都进行了关联处理，以期通过不同人群的回答找出分歧之所在，以此来探寻更加合理的解决模式，也为法院处理相关案件提供些许线索。

　　最终的抽样在考虑种种限制因素后，拟定医护人员和医院行政管理人员的问卷，再由法院与四川省医管协会协商，由医管协会负责以邮寄的形式给我们选定的成都市及周边的30家医院发放并负责回收，希望可以提高问卷的回收率。其中医院行政管理人员原则上一家医院一份，共计30份，回收了21份，总体回收率差强人意。其中国有医院19家，占90.5%，非国有医院2家，占总数的9.5%。医护人员的问卷发放400份，回收了258份；如图表1所示，其中国有医院医生151人，护士54人，占总调查人数的79%；非国有医院医生15人，护士8人，占总调查人数的0.9%；另有30人未填写职务。

　　图表1

　　患方的问卷是调研小组的成员自己去医院门诊和住院部进行随机发放和搜集。这样做的原因是由于一则担心对路人的随访可行性不高，二则是随机采访是未必可以遇到有过相关经验的人，无谓加大了工作量，效果也不一定好。而在门诊和住院部的调查对象，相对来说有较为空闲的时间，而且一定有就诊的经验，相对来说也会较为关注此类调查。实践证明在门诊和住院部进行调查是十分成功的，在随机发放的400份问卷中收回的有效问卷达到了 393份，而其中的7份废卷只是由于被访对象自身的文化水平的限制而无法完成相关题目。调研对象中男性为230人，占总数的58.5%，女性157人，占总数的39.9%，另有6人没有填写性别选项。其中城镇人口74%，农村人口只有23.2%，其他为2.8%。由下面的图示可以看到，年龄在18-30岁之间的有 41.7%，31-40岁的有27.7%，41-60岁有21. 1%，60岁以上的为5.9%，没有填写年龄选项的有 3.6%。在这些人中，大专以上文化程度的占到 55%，高中学历的有22.6%，初中及以下的有19.9%，另有10人未填写该选项。见图表2：

　　图表2

　　在调研过程中我们发现，文化水平较高的人一般可以接受我们的访问并认真填写，对于许多文化素质相对较低的人来说我们的问卷就显得有点繁琐，问题也觉深奥，因此这也从某种程度上限制了我们调研对象的选取。在整个调研问卷发放和收集的过程中，很多人甚至对我们的调查持有敌意，总是怀疑我们是医院的工作人员而不配合，特别是个别敏感的题目的回答更是明显地反映了这个问题。但是，在此还是要对诸位曾经协助我们完成问卷的不知名的人表示感谢。

　　在后期的问卷分析中，我们采用了社会学领域通行的spss数据分析软件对问卷中的封闭式问题进行了详尽的也可以说是多方位的、关联分析方法，获得了许多珍贵的数据，这将在接下来的报告中详细说明。对于问卷的开放式问题，由调研小组的成员自行总结分析，也将专题陈述。

　　调研总体来说是顺利地完成了，然而掩卷静思仍难免有许多遗憾。由于经验有限，在问卷的设计过程中出现了一些遗漏，虽然后期进行了补救，可是疏漏终是难免。另外，医疗纠纷问题牵涉的知识涉及面深广，调查人员虽然在之前进行恶补，试图了解一些有关医疗纠纷的相关知识，但是很多专业问题都无法深入理解，整体的把握力略显不足，以至于后期的分析结果显示出问题设计的分散，个别重点问题浅尝辄止，没有达到预期的效果。

　　四、对问卷的说明及解释

　　在调查问卷的设计上，经过事先对本次调查之目的、方法和特点的综合考虑，故有若干针对性的安排，其中对较为重要的几点分别解说如下。一来供阅读者了解问卷设计的大体思路，二则为日后类似的调查提供参照和经验。

　　（一）简化问卷，方便受调查者

　　考虑到本次调查中受调查之患者皆为在医院候诊或者住院治疗，心理和精神状况使其极为可能排斥复杂的问卷调查，故而我们在问卷设计上，以不影响信息的收集为前提，尽量对问卷加以简化：其一，尽量使用浅显的日常用语而避免出现医学及法学之专业词汇，这也是考虑到农村中老年患者对于社会调查的了解较少、疑虑较大，故为了争取配合而照顾其阅读习惯；其二，对患者的调查采用客观选择题的形式，适应调查进行的环境；其三，严格限制问题的数目，抓住要点，保证受调查者能够迅速作答，减少因其丧失耐心而造成废卷；其四，欢迎受调查者提出自己的见解，尽量减少问卷对其的各种限制。对于医院和医务人员的调查虽无以上安排，但是我们也以相应措施尽力避免对其业务工作的干扰，争取其全力支持。

　　（二）注重在比较中找答案

　　对于医患关系的方方面面，众说纷纭，特别是在医患双方之间，常有截然相反甚至针锋相对的结论。医患关系的现状到底如何？如何看待现行的医疗鉴定制度？解决医疗纠纷最可行的方式是什么？新闻媒体在医疗纠纷解决中扮演着什么角色？等等。为了回答这些问题，我们在提供给医患双方被调查者的问卷中设置了相同、相应或者类似的问题以获得来自两方面的声音，对两者进行比较，相同既是共识，不同则为分歧。通过对共识与分歧加以归纳，分析其原因，甚至以此为线索探究深层次的因素，我们希望能得到满意的结果。

　　（三）关注热点问题

　　《医疗事故处理条例》的施行，因其就医疗事故的范围、鉴定、赔偿和处理所作的详细规定，将会带来革命性的变化；患者的知情权、选择权越来越受到重视；医疗侵权诉讼举证责任倒置引起来自医患双方的高度重视；科学公正的医疗事故鉴定是处理医疗事故的关键，鉴定结论是判定是否为医疗事故及事故等级的依据，因此也是诉讼中的王牌证据。以上这些都是医患关系中的热点问题，受到各方面的关注，对于构建和谐的医患关系意义重大，而医务工作者与普通群众在此方面亦有大量的见解希望提出，故而我们在问卷中围绕这些热点设置了大量的问题，作为本次调查的重点。

　　（四）保证受调查者具有广泛的代表性

　　在调查问卷的设计上，兼顾了各种类的受调查者接受调查的情况。在医院方面，问卷既适用于三级甲等的大型医院，也适用于其他级别较低的医院以及未经评审的医疗机构，无论其属于国有还是非国有性质；在医务人员方面，我们也把医生和护士两者均考虑到受调查者的范围之内；在患者方面，情况更为复杂，根据门诊和住院患者的不同情况，根据有否经历过医疗纠纷的患者的不同情况，根据对有关知识了解程度各异的患者的不同情况，全盘考虑以设计问卷，争取适应不同患者接受调查的特殊需要。




【注释】
调研组组成：
成都市武侯区人民法院（成都610041）；西南政法大学法学理论学科医疗纠纷课题组（重庆400031）。调研组成员有：于嘉川，洪磊，赵光强，代万旭，王海琴，谭欣，马建威，李貌等。执笔人：王海琴，西南政法大学法理专业硕士生；谭欣，西南政法大学法理专业硕士生；马建威，西南政法大学法理专业硕士生；李貌，西南政法大学法理专业硕士生；童俊，西南政法大学法理专业硕士生；于嘉川，成都市武侯区人民法院院长；代万旭，成都市武侯区人民法院民一庭庭长