近因原则在保险事务中的应用/马河峰

近因原则在保险理赔事务中的应用

案情简介：
何卿，男，42岁，系平顶山市区某单位职工，2004年5月投保泰康人寿保险公司国泰民康意外伤害保险，年交保险费100元；2004年10月20日下午何的家人向泰康人寿保险公司报案，称何卿在家中摔倒，经抢救无效死亡。
保险公司理赔经过：
接到报案后，保险公司理赔人员立即赶到何卿的家中，查看尸体，全身皮肤没有擦伤、出血的痕迹；保险公司对何卿的家人及邻居进行了询问中了解到何卿在10月19日下午18：00左右骑摩托到家，下摩托时感动头痛，随即就晕倒在地，家人拨打120急救电话，医生赶到时何卿已经死亡；还了解到何卿既往有高血压、冠心病病史多年。保险公司的调查人员到急救中心见到当时出诊医生，其讲述接到初诊电话后10分钟赶到患者家中，患者呼吸停止，进行常规抢救无效死亡，因患者有高血压、冠心病病史多年这次时心肌梗塞导致的猝死。
理赔结论：
通过调查保险公司认定导致何卿死亡的原因是猝死，猝死属于疾病范畴，不符合国泰民康意外伤害保险卡单中的意外伤害保险责任。对其不予赔付意外伤害身故保险金，扣除手续费后退还现金价值。
案例分析：
意外伤害的定义是外来的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。 所谓近因原则，是指保险标的物上出现的损失，只有当它的近因是合同约定的保险人应负保险责任的保险事故时，保险人方负赔偿责任，即只有当损失是由保险事故直接引起时，保险人才给予赔偿。
本案中引起被保险人何卿死亡的原因是感动头晕，随即晕倒猝死，根据近因原则的推论引起死亡的原因是患的疾病导致而非意外伤害导致的。

mahefeng@taikang.con
2005年6月9日