湛江市伤病职工劳动能力鉴定表
发布日期：2012-11-24 作者：蒋艳超律师
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姓 名 |
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性 别 |
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出 生 年 月 |
年 月 |
籍贯 |
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职别 |
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相 片 |
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民族 |
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工种 |
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参 加 工 作 时 间 |
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退(离) 休、退 职时间 |
年 月 日 |
病休或受伤时间 |
年 月 日 | |||||
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身份证号码 |
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伤病情 况及医 疗经过 |
公 章 年 月 日 | |||||||||
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指定医 院诊断 小组诊 断鉴定 结 论 |
公 章 医师签名： 年 月 日 | |||||||||
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基层单 位意见 |
公 章 年 月 日 | |||||||||
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主管单 位劳资 人事部 门意见 |
公 章 年 月 日 | |||||||||
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市劳鉴 会鉴定 结 论 |
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附 带 资 料 |
各级历次鉴定表 份 化验单 份 单位伤亡事故报告 份 特殊检查单 份 诊断书 份 其他资料 份 病 历 份 检查影像片 张 | |||||||||
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