一起保险合同纠纷的评析

1998年12月10日，李俊与寿险公司的前身中国人寿保险（集团）公司三门峡分公司（以下简称寿险公司）签订了两份重大疾病终身保险合同（98版，利差返还型），基本保险金额10000元/份，交费方式年交，交费期限20年，保险费726元/份年，投保人与被保险人均为李俊，受益人范钰瑜。合同文本为格式条款。第四条第一款规定的保险责任是：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确切诊断患重大疾病（无论一种或多种）时，公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。第二十条重大疾病项规定为“十种疾病或手术”。第七项为“重大器官移植手术（注7）”。注7注释为：“重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。”合同签订后，李俊交纳保险费至2003年；2004年2月初，李俊与寿险公司解除了一份保险合同，另一份合同2004年的保险费已经缴纳。期间，2003年3月13日至5月21日，李俊因病在中国医学科学院阜外心血管医院作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月6日，李俊以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。2003年10月25日，寿险公司以李俊申请不属保险条款所规定重大疾病范围，不承担给付保险金责任，作出拒赔通知。

[审判]

三门峡市湖滨区人民法院经审理认为，原告李俊与被告寿险公司签订的重大疾病保险合同属当事人真实意思的表示，不违反有关法律规定，双方应认真履行。因合同第二十条第七款及注释7并未明确列出心脏移植的排他项目，合同签订时被告寿险公司亦未向原告李俊告知心脏移植的确切定义，造成双方对合同理解上的不同，引起本案纠纷产生。由于合同为格式文本，故应当采信不利于提供格式条款一方的解释，被告寿险公司应当履行赔付义务。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百一十一条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定判决：被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司给付原告李俊保险金4万元，退还李俊2004年度所缴保险费726元，共计40726元，限本判决生效之日起十五日内一次付清。诉讼费2460元，由被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司负担。宣判后，寿险公司不服，向三门峡市中级人民法院提起上诉称：原审认定事实和处理结果有误，请求二审法院查明事实，撤销原判决，改判驳回被上诉人李俊的诉讼请求。（一）、寿险公司与李俊就编号为1998-（略）-SX-X-X的重大疾病保险合同已履行了解除手续，李俊在其起诉讼状中也确认了“退掉一份保险”的事实。合同解除后，双方已经无权利义务关系。李俊以“重大疾病终身保险”（2份）为基础，请求给付保险金4万元，其中的一半已丧失合同根据。（二）、李俊不能证明，也不能证明自己所做手术符合合同约定重大疾病之一的“心脏移植”手术。李俊所称对合同条款理解的争议并未发生，是其基于追求不正当单方利益而故意制造的“争议”，故使用何种解释的问题在本案并不发生。

被上诉人李俊辩称：保险合同是持续性合同，解除不溯及既往。保险事故发生在解除合同一年前，保险人应当承担责任。保险合同是格式合同概念过于笼统，未列明心脏的那些手术不属于理赔范围。一审法院的解释是正确的。保险公司的上诉理由不能成立，应驳回上诉，维持原判。

当事人双方对原判决认定的事实无争议，本院予以确认。二审另查明，2004年2月9日寿险公司业务员周玲珍作为李俊的委托代理人申请解除了其中一份保险合同。寿险公司退给李俊1580.20元。中国太平洋人寿保险股份有限公司终身重大疾病保险条款关于重大器官移植手术的释义为：器官移植是指人与人之间的、器官自捐献者移植给被保险人的、一个或者多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏、小肠或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植不在本合同保障范围内。

法院认为，李俊和寿险公司签订的重大疾病终身保险合同符合我国法律规定，为有效合同。关于重大疾病，保险公司所提供的格式合同第二十条用释义的方法将重大疾病名词解释列举为十种疾病或手术，并又注释的方法对十种重大疾病一一作出再列举解释。两次解释均采用了列举的方法，并没有概念性解释。重大疾病有多少种，保险保多少种，格式保险合同尽管列举了数十种但显示的范围并不十分明显，重大疾病仍是比较模糊的概念。从前期保险公司对重大疾病终身保险合同的保险促销宣传和保险合同签定的实际情况看，保险公司还没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度，对重大疾病的范围还存在着较大的争议。就本案而言，双方争议的焦点是二尖瓣置换是否包含在合同约定的器官移植范围内，也就是说器官移植是仅指整个器官移植还是包括整个器官移植和部分器官的置换。现有医学器官移植既有捐献者移植也有人造器官移植，而器官的部分组织结构置换更加普遍。医学上一般不把部分器官的置换称为器官移植，但这并不能说明对器官移植的概念没有争议。通过太平洋保险公司关于器官移植的解释可以看出，器官移植至少包含整个器官移植、部分器官移植、组织或细胞移植等多种情形。这就说明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等两种以上解释。参照不同保险公司之间关于器官移植保险条款的解释，应当是判断对保险条款是否存在争议的较好方法。据此分析，李俊与寿险公司之间关于保险合同心脏移植的理解不是不同见解，应当确认为双方就心脏移植存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定，作出有利于被保险人的解释，即确定李俊疾病在合同约定的重大疾病范围内，让寿险公司承担保险责任。关于合同解除，由于正在履行的合同存在已经履行部分和未履行部分等情形，合同解除就涉及解除溯及力问题，即合同是自始解除还是未履行部分解除。就保险合同而言，保险合同解除没有溯及力，对已经履行部分仍应当按照合同约定处理。保险公司与李俊之间关于解除保险合同的效力不仅没有经过确认，而且保险公司上诉认为解除也涉及履行部分效力的观点没有法律依据。综上所述，上诉人寿险公司上诉所述的证据和理由不足，其上诉请求不能成立，本院不予支持。

本案是重大疾病终身保险合同纠纷，争议焦点所应适用的法律，《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条第一款、《中华人民共和国保险法》第三十一条等规定比较明确，应当适用该相关法律规定。原审判决所适用的法律不当，应予以纠正。原判认定事实清楚，判决主文恰当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1600元，其它诉讼费用860元，合计2460元，由上诉人寿险公司承担。

[评析]

这是一起由重大疾病终身保险合同引发的保险合同纠纷，李俊因病在中国医学科学院阜外心血管医院作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月6日，李俊以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。2003年10月25日，寿险公司以李俊申请不属保险条款所规定重大疾病范围，不承担给付保险金责任，作出拒赔通知。从而引发了这场诉讼。

（一）该保险合同是否为有效合同

根据《中华人民共和国保险法》第十条的规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

原告李俊与被告寿险公司签定了合同，李俊按照保险合同规定支付了保险费，寿险公司接受了李俊交纳的保险费，该保险合同已经成立，故该保险合同为有效合同。

（二）李俊要求寿险公司赔付是否具有法律依据

李俊因病在中国医学科学院阜外心血管医院作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月6日，李俊以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。

关于重大疾病，保险公司所提供的格式合同第二十条用释义的方法将重大疾病名词解释列举为十种疾病或手术，并又用注释的方法对十种重大疾病一一作出再列举解释。两次解释均采用了列举的方法，并没有概念性解释。重大疾病有多少种，保险保多少种，格式保险合同尽管列举了数十种但显示的范围并不十分明显，重大疾病仍是比较模糊的概念。从前期保险公司对重大疾病终身保险合同的保险促销宣传和保险合同签订的实际情况看，保险公司还没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度，对重大疾病的范围还存在着较大的争议。就本案而言，双方争议的焦点是二尖瓣置换是否包含在合同约定的器官移植范围内，也就是说器官移植是仅指整个器官移植还是包括整个器官移植和部分器官的置换。现有医学器官移植既有捐献者移植也有人造器官移植，而器官的部分组织结构置换更加普遍。医学上一般不把部分器官的置换称为器官移植，但这并不能说明对器官移植的概念没有争议。通过太平洋保险公司关于器官移植的解释可以看出，器官移植至少包含整个器官移植、部分器官移植、组织或细胞移植等多种情形。这就说明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等两种以上解释。参照不同保险公司之间关于器官移植保险条款的解释，应当是判断对保险条款是否存在争议的较好方法。故李俊要求寿险公司赔付是具有法律依据的。

（三）寿险公司拒绝赔付是否具有法律依据

寿险公司以与李俊就编号为1998-（略）-sX-X-X的重大疾病保险合同已履行了解除手续，合同解除后，双方已经无权利义务关系。李俊不能证明自己所做手术符合合同约定重大疾病之一的“心脏移植”手术。是其基于追求不正当单方利益而故意制造的“争议”。

根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

且保险公司所提供的格式合同第二十条用释义的方法将重大疾病名词解释列举为十种疾病或手术，并又用注释的方法对十种重大疾病一一作出再列举解释。两次解释均采用了列举的方法，并没有概念性解释。重大疾病有多少种，保险保多少种，格式保险合同尽管列举了数十种但显示的范围并不十分明显，重大疾病仍是比较模糊的概念。第四十一条的规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。故寿险公司拒绝赔付是没有有法律依据的。

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