伤情不符遭拒赔 法院判“霸王条款”无效

保险公司对格式条款以注释形式予以限制解释而未尽特别提示责任，注释条款被法院认定无效，保险公司被判给付残疾保险金。5月9日，江西省青原区人民法院审结了这起意外伤害保险合同纠纷案，依法判决被告保险公司给付原告刘敏团体意外伤害保险金6万元。
刘敏原系格林宾馆员工。2011年2月10，格林宾馆为其单位123位职工（含刘敏在内）投保了一份团体意外伤害保险。该保险的保险期间自2011年2月11日起至2012年2月10日止。保障内容：《团体意外伤害保险条款（2009版）》（以下简称保险条款），保险项目为意外身故残疾烧伤，每人保险金额30万元。合同生效后的2月17日，刘敏发生交通事故，眼部及腿部受伤严重。其中右眼睑重度下垂，遮盖整个眼球，左眼睑轻度下垂，左眼球活动受限，右眼视乳头颜色呈苍白色，矫正后右眼视力0.4，左眼视力0.2。事故发生后，格林宾馆向保险公司申请理赔，但保险公司以刘敏目前眼睛受伤情况与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称比例表）中的 “两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜”的规定不相符为由拒绝赔付。双方就赔偿事宜达不成一致，刘敏诉至法院要求保险公司支付理赔款。
法院另查明，保险条款第2.1.2条对残疾保险责任的约定为在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附比例表所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比列乘以保险金额给付残疾保险金。保险条款所附的比例表中第五级二七项对残疾程度的约定为“两眼眼睑显著缺损者（注11），最高给付比例20%”。注11载明“两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜”。
法院认为，从眼睑显著缺失或眼睑功能显著受损角度，对两眼眼睑显著缺损的含义和理解，存在两种以上的解释。依照法律，对格式条款的理解发生争议的，应按通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同通过注11对第五级二七项解释为闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜，该解释对二七项中两眼眼睑功能显著受损的含义予以了排除，属限制性解释。保险人通过该限制性解释，免除了对被保险人两眼眼睑功能显著受损应获理赔的保险责任。根据法律，保险人通过格式条款免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效，保险公司应按保险金的20%支付刘敏保险理赔款，遂作出上述判决。