医疗纠纷

临汾司法界朋友们，关于审理医疗损害赔偿纠纷案件，北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》可能有好多可以借鉴的地方，现在予以转发，供参考。
北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的通知
（2010年11月18日　京高法发[2010]第400号）
市第一、第二中级人民法院，北京铁路运输中级法院；
各区、县人民法院，各铁路运输法院：
《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》已经市高级人民法院审判委员会第17次（总第265次）会议于2010年11月8日讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。执行中有何问题，请及时报告市高级人民法院民一庭。
特此通知。
北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿
纠纷案件若干问题的指导意见（试行）
为正确适用法律，妥当审理医疗损害赔偿纠纷案件，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》（下称《侵权责任法》）、《中华人民共和国民事诉讼法》及相关的法律、司法解释，结合我市审判实际，制定本指导意见。

一、一般规定
1、本指导意见所称医疗损害赔偿纠纷，是指患者一方认为在诊疗活动中受到损害，要求医疗机构承担侵权责任而引起的民事纠纷。
患者一方，是指直接遭受人身损害的患者、依法由患者承担扶养义务的被扶养人以及死亡患者的近亲属。
解读:解释医疗损害赔偿纠纷,患者一方。
2、患者一方与美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构之间发生的医疗美容损害赔偿纠纷，适用本指导意见处理。因在非医疗机构进行生活美容引起的损害赔偿纠纷，按一般人身损害赔偿纠纷处理。
解读:医疗美容适用、生活美容不适用（人身损害赔偿）
二、诉辩事由
3、患者一方因发生医疗损害而起诉要求医疗机构承担侵权责任的，以其就诊的医疗机构为被告。
患者一方认为损害是由两个以上的医疗机构造成的，可以两个以上的医疗机构为共同被告。
解读：被告确定。
4、因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者一方可以依据《侵权责任法》第43条（第四十三条规定因产品存在缺陷造成损害的，被侵权人可以向产品的生产者请求赔偿，也可以向产品的销售者请求赔偿。产品缺陷由生产者造成的，销售者赔偿后，有权向生产者追偿。因销售者的过错使产品存在缺陷的，生产者赔偿后，有权向销售者追偿。）及第59条（第五十九条规定 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。）的规定同时起诉产品生产者、产品销售者以及医疗机构要求赔偿。
患者一方仅起诉部分责任主体，人民法院可以依被诉责任主体的申请追加未被起诉的其他责任主体为案件的当事人。必要时，人民法院也可以依职权追加当事人。
解读：对侵权责任法第43条、59条责任主体的认定：生产者、销售者、医疗结构。
5、因输入不合格的血液造成患者损害的，患者一方可以依据《侵权责任法》第59条的规定起诉血液提供机构及医疗机构要求赔偿。
患者一方仅起诉血液提供机构或者仅起诉医疗机构的，人民法院可以依血液提供机构或医疗机构的申请追加未被起诉的另一方为案件的当事人。必要时，人民法院也可以依职权追加当事人。
解读：对不合格输血被告的确定。
6、医疗机构及其医务人员违反诊疗规范对患者实施不必要的检查，导致患者支出不必要的检查费用，患者一方有权要求医疗机构退还。造成其他损害后果的，患者一方有权要求医疗机构承担相应的侵权责任。
解读：违反诊疗规范不必要检查费的退还。
三、举证责任
7、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。
交费单、挂号单等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在。患者一方提供不出上述证据，但有其他证据能证明医疗行为存在的，人民法院可以认定存在医疗关系。
解读：患者证明医疗关系（交费单、挂号单、病历、出院证明）、医疗损害。医疗结构提交病历。
8、对于医疗产品损害以外的医疗损害赔偿纠纷案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。
医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。
解读：患者对医疗过错、因果关系承担相应举证。医疗机构就说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案举证。（病历、知情同意书）
9、发生医疗损害，患者能够证明医疗机构有下列情形之一的，人民法院应推定医疗机构有过错：
（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。
对于上述情形，人民法院在必要时应依职权调查取证。
解读：三种情况，推定医疗过错。
10、医疗产品损害赔偿纠纷案件，由患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。
因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，由患者一方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。
解读：患者对产品缺陷（血液不合格）、损害后果、因果关系举证。
11、医疗损害赔偿纠纷案件，医疗机构对《侵权责任法》第60条（第六十条规定 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。）
规定的免责事由承担举证责任。
解读：医疗机构对三种免责事由举证：不配合、紧急、医疗水平所限。
12、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，当事人应提交由其保管的所有涉案病历资料。
医疗机构提交的客观性病历资料与主观性病历资料均为证据材料。
解读：涉案病历：客观、主观
13、当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。
经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。
解读：对医疗损害鉴定材料真实性、完整性异议的先行举证、质证。瑕疵病历实质影响，终止鉴定，非实质影响，瑕疵部分不作为鉴定依据，继续鉴定。
14、当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。
解读：不正当手段改变病历资料内容，导致因果关系不明或有无过错无法认定，承担不利后果。
15、一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。
当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。
解读：病历真实性、完整性异议必须有具体内容和理由。
16、患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。
医疗机构要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，患者一方应承担不利的法律后果。
解读：医疗机构要求尸检的义务。明确未进行尸检、无法查明死亡原因的责任。
四、医疗损害鉴定
17、对下列医疗专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗损害鉴定：
（1）医疗机构的诊疗行为有无过错；
（2）医疗机构是否尽到告知义务；
（3）医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查；
（4）医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系；
（5）医疗过错行为在损害结果中的责任程度；
（6）人体损伤残疾程度；
（7）其他专门性问题。
解读：7类医疗专门性问题的医疗损害鉴定的权利。
18、人民法院认为需要委托医疗损害鉴定的，一般应要求患者一方申请鉴定。患者一方申请鉴定的，患者一方和医疗机构均应当提交鉴定所需的病历资料。
解读：患者申请鉴定，双方提交病历资料。
19、当事人申请鉴定确有困难的，人民法院在必要时可依职权委托医疗损害鉴定。
解读：必要时依职权委托鉴定。
20、人民法院根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》及国家有关部门的规定组织鉴定。
解读：组织鉴定的依据。
21、人民法院委托进行医疗损害责任过错鉴定的，应当根据北京市高级人民法院关于司法鉴定工作的相关规定，委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。
在国家有关部门关于医疗损害鉴定的新规定颁布之前，人民法院也可以委托各区、县医学会或北京医学会组织进行医疗损害责任技术鉴定。
解读：过错鉴定、技术鉴定。
22、当事人无正当理由拒不同意、不配合进行医疗损害鉴定的，应承担不利的法律后果。
解读：无正当理由不同意鉴定，承担不利后果。
23、医疗损害赔偿纠纷案件的审判人员，可以参加涉案医疗鉴定会，并可以就有关问题向鉴定专家询问。
解读：参加医疗鉴定会、询问鉴定专家。
24、当事人一方申请进行医疗损害鉴定的，鉴定费由该当事人预交；人民法院依职权委托医疗损害鉴定的，鉴定费由双方当事人预交。
解读：谁申请，谁交鉴定费用。依职权委托，双方共担。
25、人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，对涉及人体损伤残疾程度鉴定标准的问题，应统一适用北京司法鉴定业协会制定的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》。
解读：医疗损害赔偿按《人体损伤致残程度鉴定标准（施行）》标准。
26、对有缺陷的医疗损害鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。
当事人有证据证明医疗损害鉴定结论有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第1款（第二十七条第1款规定 当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：
（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；
（二）鉴定程序严重违法的；
（三）鉴定结论明显依据不足的；
（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。）规定的情形之一的，可以申请重新鉴定。
当事人申请重新鉴定的，应当在人民法院指定的期限内提出。
解读：提出证据证明四种法定情形，在指定期限内，应当允许重新鉴定。对可补充鉴定、补充（重新）质证、有缺陷的鉴定结论，不予重新鉴定。
27、医疗损害鉴定文书应当在法庭上出示，由当事人质证。医疗损害鉴定文书经法庭质证确认后，具有证据效力。
解读：鉴定文书，经质证，有证据效力。
28、医疗产品损害赔偿纠纷案件，对医疗产品是否存在缺陷需要委托检测的，人民法院应委托具有相应资格的机构进行医疗产品质量检测。
因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，就输入的血液是否合格具备检测条件的，人民法院应委托具有相应资格的机构进行检测。
解读：医疗产品、不合格血液检测机构的资质要求。
五、案件审理
29、人民法院判断医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，应以医疗行为发生当时的医疗水平为标准，还应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。
解读：尽到诊疗义务，以当时医疗水平为准（考虑地区、资质）。
30、患者一方在诉讼中对个别医务人员的执业资格有异议并提供了支持其异议的初步理由和证据，可以要求医疗机构提供该医务人员的执业资格证书。但是，患者一方要求医疗机构提供病历资料中出现的所有医务人员的执业资格证书的，受诉法院不予支持。
解读：有初步证据，可对个别医务人员执业资格提异议（资格证书）。
31、患者有损害，医疗机构能够证明由于患者病情异常或者患者体质特殊，限于当时的医疗水平难以诊疗而发生医疗意外的，不承担赔偿责任。
解读：病情异常、体质特殊。限于当时医疗水平难以诊疗，免责。
32、对于医疗产品损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构时，如果患者一方的赔偿请求得到支持，人民法院可以判决缺陷产品的生产者、销售者和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。
解读：医疗产品损害赔偿，三方连带责任承担：生产者、销售者、医疗机构。依法追偿的权利。
33、因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，患者一方同时起诉血液提供机构和医疗机构时，如果患者一方的赔偿请求得到支持，人民法院可以判决血液提供机构和医疗机构对患者一方承担连带赔偿责任。不负最终责任的当事人在承担了赔偿责任之后，可以依法向承担最终责任的其他当事人进行追偿。
解读：血液合格赔偿，二方连带责任承担：血液提供机构、医疗机构。依法追偿权利。
34、无过错输血感染造成不良后果的，人民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。
解读：无过错输血感染，公平原则确定，一定补偿。
六、赔偿责任
35、确定医疗损害赔偿，应统一适用《侵权责任法》及相关司法解释关于赔偿范围和标准的各项规定。
解读：赔偿以侵权责任法及司法解释的范围和标准确定。
36、确定医疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素。
解读：赔偿数额以过错行为的责任程度、结果与原疾病的关系及医疗水平、风险状况确定。
37、确定医疗损害赔偿费用，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条（第二十八条规定 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。）
的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。
受害人没有被扶养人的，人民法院应当依据前述司法解释第25条（第二十五条 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。）
和第29条（第二十九条规定 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。）的规定计算残疾赔偿金或死亡赔偿金。
解读：医疗损害赔偿的被扶养人的生活费，名没，钱有：依据人均消费性支出、人均年生活消费支出。残疾赔偿金、死亡赔偿金：依据人均可支配性收入、人均纯收入。
38、有下列情形之一，应认定医疗机构未尽到告知义务：
（1）对患者施行手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意；
（2）医务人员未向患者告知，导致患者在使用医疗产品方面出现错误；
（3）医务人员未向患者告知，导致患者在进行功能恢复锻炼等方面出现错误；
（4）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动，未告知医疗风险。
前款第一项情形中，因抢救生命垂危的患者等紧急情况的，可以认定医疗机构未违反告知义务。
解读：未尽告知义务的四种法定情形：手术/特殊检查/特殊治疗、使用医疗产品、功能恢复锻炼。紧急不违反。
39、未尽告知义务，损害患者生命权、健康权、身体权等人身及财产权利的，医疗机构应当承担侵权责任。
未尽告知义务，仅损害患者知情同意权而未损害患者人身、财产权利的，医疗机构不承担赔偿责任。
解读：单纯知情权，不承担赔偿责任。有后果，侵权。
40、医疗机构及其医务人员泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，患者有权依据《侵权责任法》第15条（第十五条规定承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。 以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。、第22条 （第二十二条规定侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。）的规定要求医疗机构承担停止侵害、赔偿精神损害等侵权责任。
解读：泄露隐私、公开病历，造成损害的停止侵害、赔偿精神损害侵权责任。
41、人民法院的生效裁判对预期可能发生的损失已一并作出处理的，当事人不得再行起诉，但情况发生重大变化的除外。
生效裁判对预期可能发生的损失未作处理的，患者因同一医疗损害发生新的损失后，可以另行提起民事诉讼。
解读：生效裁判有既判力。同一医疗损害新的损失，另行起诉。
七、附则
42、《侵权责任法》施行后发生的医疗行为引起的医疗损害赔偿纠纷案件，适用《侵权责任法》及其他法律、司法解释和本指导意见的规定。《侵权责任法》施行前发生的医疗行为引起的医疗损害赔偿纠纷案件，适用当时的法律、司法解释及《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》（京高法发[2005]157号）的规定。
医疗行为发生在《侵权责任法》施行前，但损害结果出现在《侵权责任法》施行后，以及医疗行为和损害结果均发生在《侵权责任法》施行后的医疗损害赔偿纠纷案件，适用《侵权责任法》及其他法律、司法解释以及本指导意见的规定。
解读：2010年7月1日后发生损害后果，适用侵权责任法、及其他法律、司法解释以及本指导意见
43、本指导意见自下发之日起施行。本指导意见的具体内容与法律和司法解释不一致的，本指导意见的相关内容不予执行。