在医疗事故中如何阻止医院修改病历

发布日期：2014-11-02 作者：崔新江律师

一、定义
    病历也称病案，古代谓之诊籍，它是临床医生根据对病人进行调查研究所得的资料，经综合分析整理写成的全面总结，是临床和实践相结合的记录。它的任务是对疾病整个过程的发生、发展、变化和患者的外在征象，以及治疗效果、各项检查结果、各级医生诊疗意见、会诊医生建议等全过程作出客观、全面、系统的科学记录。不仅是医疗、教学、科研、卫生保健工作中不可缺少的宝贵资料，同时也是医生工作情况的依据和业务考核，鉴定医疗事故的参考。
　　病历既反应某个疾病的一般规律，也反映该病在个案中的特殊表现，写好病历是提高学术水平的重要措施
    全世界所有国家，没有一个国家制定了说原始病历不能修改的法律。
　　查阅古今中外所有名医的原始病历，没有一个人给患者写的所有原始病历始终没有修改。全世界所有国家的关于病历的规定没有一个规定原始病历不能修改。
　　在中华人民共和国的任何关于病历的文件里，也没有一个说原始病历不能修改。
　  《病历书写基本规范》是由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”
　　“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”
　　病历的修改不是个简单的事，有五种修改方式，其中三种修改是合法的，二种修改是违法的。
　　原始病历主要是两大类，一类是患者的各种检查结果报告单，这部份无论什麽时候都不能修改。另一部分是医生的各种接诊，处置，问询、医嘱分析临床记录等，是否允许修改，分为五种情况：
　　（1）、原始病历原始修改。
　　原始病例是指医生在接诊，处置，问询时的记录。是第一手资料。在这种病历中的修改，是正常的修改。当然如果有时间重写也可以，不留下修改的痕迹，无后患。这种病历，需要及时的添加，及时的修改。
　　因此原始病历原始修改是可以的，但是重要地方修改后必须盖章。原始检验结果不能修改。
    原始病历整理修改
　　卫生部关于病历的管理有许多专门的文件，专门的管理，但由于病历的复杂性，常常是多科多人管理，最后患者出院时病历还需所在科检查，归档，标准化，上级医师还要审查修改，这时发现不全面的或者明显遗漏，错误的，要补充和修改。这种修改和补充，法律上是合法的正常修改。
　　原始病历归档审查修改
　　所在科整理修改完的病历交到医院档案室，各大医院都有专门的医师审查各科送来存档的病历，查出问题还要修改。
　　因此上述三种补充和修改的目的是保证病历的全面、标准、规范，是医院正常的工作，是合法的。如果拿到原始病历的原始修改当作医院违法的证据是明显不充分的。
　　因此患者出院了，但你拿不到病历，一般患者出院后5~7天后，才可以到病历档案室复印病历。
　　归档后的修改
　　患者的病历归档后，就不允许修改了，再修改就属于违法了。
　　封存后的修改
　　封存是指医患双方在律师的公正下，把病历封存。如果任一方在封存后再修改，那就是明显违法了。
　　前三种修改的病历叫运行病历的修改，是合法的，后二种修改的病历叫终结病历的修改，是违法的。
　　允许修改的病历的修改内容
　　在允许修改的病历中不是允许你随便修改，随便删改，而是有一定的规则和方法，离开了这些规则和方法，照样可以定为非法修改
　　例如《病历书写基本规范》文件中允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况下，医生可以对错误的文字表述进行修改。
　　允许修改的病历的修改方法
例如卫生部的《病历书写基本规范》中规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
二、防止修改病历
    病历是医疗纠纷案件中的关键证据，它反映了患者从就诊到发生医疗纠纷之日的整个治疗过程。在发生医疗纠纷时，篡改病历是一些医疗机构并不陌生的做法，许多医疗纠纷的最大争议问题就是病历是否真实。对于患者自己保存的门诊病历，患者一定要妥当保管，在提出医疗事故处理或者鉴定的时候予以提交。但对于住院病历，由于不是由患者保存，所以，在发生医疗争议后，患者要及时注意收集和保全。
    一般而言，住院病历是由医院记载完成的，那么处在劣势的患者如何获得真实的原始病历？根据法律规定，患者有权利通过合法手续进行复制，依正当程序复印医嘱单，入院记录等；对于其余不允许复印的资料（主要指病程记录、会诊意见等），患者可以要求与院方一道封存病历；怀疑病历已经被篡改的，还可向公安、司法部门独立的鉴定机构申请“痕迹”鉴定。复制、封存、申请鉴定等三种方法都是非常重要的针对病历资料的取证手段。
    1、复印病历。收集病历证据最常用的方式是复印，患者（包括患者本人和患者近亲属）应当要求医院在复印件上加盖印章。及时复印病历能够最大程度固定重要的医疗原始记录，避免篡改和不必要的疑虑。住院病历分为客观病历和主观病历，客观病历主要包括住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。实践中病历几乎是确立医疗责任是否存在的唯一证据，因此经常出现病历被修改的情况，而患者又无权事先知晓病历内容，因此对病历的真实性争议很大，成了许多案件的焦点问题。《医疗事故处理条例》中第十五条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验并告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”这种规定有助于从根本上解决病历的真实性问题。
2、封存病历。主观病历作为住院病历的另一种类型，是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，主要包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、病程记录、会诊意见。对于这部分病历，《医疗事故处理条例》第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。在进行医疗鉴定和法院进行审理的时候，由医疗机构提交。”因此，封存病历也是重要的取证方式。患方要注意对这些重要的病历记录在医患双方在场的情况下进行封存。
封存病历资料时应当注意：
封存病历资料的过程是这样的：由医疗机构向患者及其家属提
交原始病历资料（是全套的病历资料，包括主观和客观的病历资料）。由患者及其家属查看该病历资料，在确认该病历资料完整、没有伪造及篡改后，认为可以作为证据使用的，就可以由医疗机构取一个大牛皮信封，将该病历资料放入其中。大信封的两侧封口及中缝都用纸带粘贴。由医疗机构负责人和患者家属共同在封条的边缘写上名字和日期，并且加盖医疗机构公章。病历资料封存完毕后，仍然将其放置在医疗机构内（通常是医务科、病案室、医疗纠纷办公室等）。待双方进行医疗诉讼、医疗事故鉴定时，由法院或者鉴定机构依法调取该病历资料。在这里同时提醒您，在封存病历资料前，应当先复印该病历资料。否则，拆封封存的病历资料复印，要将该病历资料再次封存，为您的取证带来不必要的麻烦。
如果患者正在治疗、抢救中，需要继续使用该病历资料，该病例是无法封存的。而患者及其家属又想防止医院修改、伪造病历资料，要求封存病历的，患者及其家属可以将病历资料的复印件封存，复印件在封存前应当加盖医疗机构公章。封存病历资料复印件的程序与前述相同。
对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应立即会同医方一起对“现场实物”进行封存并提请相关检验机构进行检验。
对某些死亡原因不明的案件应在48小时之内提出尸体解剖申请。

    3、申请对病历进行文书鉴定，确定是否被篡改。患方如果怀疑病历被修改过，为了证明病历经过了违法涂改，那么一般可申请司法文证鉴定，鉴定病例上记载的文字是否存在被隐匿、涂改、刮擦等现象。如果最终认定病例存在伪造和篡改现象，则对患者是非常有利的。根据卫生部医政司、政法司联合下发的通知，凡是证实病历被伪造过得，将直接定性为医疗事故，其等级、责任另行讨论。

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