工伤待遇仲裁申请书—新郑劳动人事争议仲裁委员会

发布日期：2015-12-16 作者：110网律师

仲裁申请书
     申请人：韩XX  性别：女     民族：汉族     出生：1971 年12月13日
    住址：河南省XX县XX乡董岗村董岗422号
    确认有效的通讯地址：郑州市林科路与中州大道交叉口先帅之星四楼       邮政编码：450008
   委托代理人：邹超
   工作单位：河南鑫苑律师事务所     职务：律师
   现住址：郑州市林科路与中州大道交叉口先帅之星四楼
   联系电话：15225062852
   被申请人：郑州XXXX附件制造有限公司
   负责人：林XX           职务：总经理
   住所：新郑市城关乡胡庄西关钢厂（原西关老电厂西边100米路南）
  联系电话：
仲裁请求：
1、请求依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金18666元、一次性工伤医疗补助金29748元、一次性伤残就业补助金59496元；
2、请求依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费1350元；
3、请求依法裁决被申请人支付申请人交通费500元；
4、鉴定费300元。
1项—4项共计112134元。
事实和理由：
申请人韩XX于2012年12月到被申请人郑州XXXX附件制造有限公司工作。在工作期间申请人多次要求单位为自己建立养老账户和医保账户，但被申请人一直以各种理由拒绝办理。申请人月平均工资为2800元，而被申请人仅仅为申请人缴纳工伤保险。并且被申请人为申请人缴纳的工伤保险缴费基数仅仅为1808元远低于本人的实际工资，申请人多次要求被申请人依法缴纳社会保险，但被申请人拒绝纠正其违法行为，故申请人依法解除劳动合同并依法享受经济补偿金。
2013年7月8日7时40分左右，韩XX在用手拉攻丝机皮带时，皮带轮转动夹伤左手拇指。事故发生后，韩XX被送往郑州仁济创伤显微外科医院救治。经诊断结论为左手拇指末节旋转撕脱毁损离断伤。郑州市人力资源和社会保障局以豫（郑）工伤认字【2013】1100094号文予以认定为工伤。2014年3月6日，经郑州市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
综上所述，申请人因被申请人由于用工违法行为依法解除劳动合同，应得经济补偿金，因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的仲裁请求为谢。
此致
新郑市劳动人事争议仲裁委员会
                        申请人：
                                       年   月   日

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