从器官移植谈确认保险合同条款争议的基本原则

[案情]： 
    1998年12月10日，李俊与中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司的前身中国人寿保险（集团）公司三门峡分公司（以下均简称寿险公司）签订了两份重大疾病终身保险合同，基本保险金额10000元/份，交费方式年交，交费期限20年，保险费726元/份年，投保人与被保险人均为李俊，受益人范钰瑜。第四条第一款规定的保险责任是：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确切诊断患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。第二十条释义将 “重大疾病”解释为十种疾病或手术，其中第七项为“重大器官移植手术（注7）”。注7注释为：“重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。”合同签订后，李俊交纳保险费至2003年。2003年3月13日至5月21日，李俊因病在中国医学科学院阜外心血管医院作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月6日，李俊以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。2003年10月25日，寿险公司以申请不属条款所规定重大疾病范围，不承担给付保险金责任，作出拒赔通知。李俊不服，引起诉讼。 

    [争议]： 

    双方当事人关于本案的争议焦点十分明确，即对重大疾病条款器官移植中心脏移植的理解，应否确定为存在争议，也即心脏瓣膜置换能否理解为心脏移植。一种意见认为：李俊所做手术，是心脏二尖瓣置换，不是“心脏移植”手术，与保险合同约定重大疾病之一器官移植不相符，对器官移植的理解也不存在争议，是李俊追求单方利益而故意制造的“争议”。第二种意见认为，二尖瓣手术已经将人体生理器官置换成金属物理性器官，是心脏器官部分置换手术，是器官部分移植，属于保险合同规定的重大疾病器官移植之一，保险公司应当保险责任；保险公司以二尖瓣置换手术不是心脏器官全部移植手术，既没有合同和法律依据，也没有临床医疗界定依据。 

    [评析]： 

    一、保险法理解争议解释规则与合同法格式条款解释规则。 

    对保险合同条款理解产生歧义的纠纷在司法实践中比较常见，本案即是其中之一，也具有一定的代表性。处理这类案件适用的法律常常是保险法第三十一条和合同法第四十一条、第一百二十五条。保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。”对保险合同条款理解存在争议，也就是对条款有两种以上的解释。保险法之所以采用理解争议解释规则，一是因为险种和保险合同是由保险公司单独完成，在与普通人缔约过程中，保险人的意志起着主导作用，客观上在当事人之间存在着地位意志不对等、利益不均衡；二是保险用语较多，投保人不理解含义或者根本没有注意；为弥补处于弱势地位人一方的利益，就规定了疑义利益解释规则，从而实现双方权利和义务的平衡。合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”合同法格式条款解释规则，也是作出不利于提供格式条款一方的解释。尽管保险法和合同法关于条款争议解释规则的用语不同，但其立法本意是完全一致的，尽力保护非提供格式条款的一方合法权益。 

    二、确认保险条款存在争议适用的基本原则。 

    保险法第三十一条条文关于争议解释规则的规定过于原则简单，司法实务中对适用该条款如何判定当事人对保险合同条款存在争议，常有不同的理解。是否只要投保人、被保险人或者受益人针对保险合同条款提出应当理赔的见解，提出与保险人不同意见，就属于争议，成为投保人、被保险人或者受益人单方利益规则？还是按照合同法第一百二十五条规定的基本解释方法优先适用？本人认为，保险合同虽是一种特殊合同并有特别法予以规定，但是合同法是基本法，在保险法中没有规定的仍应当适用合同法，不能将合同法关于合同条款解释的基本原则排除适用。第一百二十五条第一款规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”因此，合同法第一百二十五条规定的文义解释、目的解释、整体解释、习惯解释和诚实信用解释等解释方法，是确认保险条款存在争议的基本原则。依照这些 原则不能消除对保险合同条款的理解歧义，就应当确认对保险条款存在争议。 

    三、用比较分析的方法，确认保险条款文义理解存在争议。 

    关于重大疾病，保险公司所提供的格式合同第二十条用释义的方法将重大疾病名词解释列举为十种疾病或手术，并又注释的方法对十种重大疾病一一作出再列举解释。两次解释均采用了列举的方法，并没有概念性解释。人的重大疾病有多少种，每一种又包含多少类，也是相当复杂的；保险人保多少种重大疾病，保险条款列举的并不十分清楚，显示的范围并不十分明显，重大疾病仍是比较模糊的概念。从前期保险公司对重大疾病终身保险合同的保险宣传和保险合同签订的实际情况看，保险公司在其中占有明显的优势，投保人对保险公司的操作和有些保险用语不熟悉，投保人投了保满以为化解了风险。其实不然，对于具体的保险条款，保险公司还没有让投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度，可以利用自己的优势作出有利于自己的解释，使被保险人陷于不利的地位。另一方面关于对重大疾病的认识，人们存在着一般的理解和专业理解，不能将专业人员的理解等同于非专业人员理解和人们一般的认识水平。 

    就本案而言，争议的焦点是二尖瓣置换是否包含在合同约定的器官移植范围内，也就是说器官移植是仅指整个器官移植还是包括整个器官移植和部分器官的置换。现有医学器官移植既有捐献者移植也有人造器官移植，而器官的部分组织结构置换更加普遍。医学上一般不把部分器官的置换称为器官移植，但这并不能说明对器官移植的概念没有争议。中国太平洋人寿保险股份有限公司终身重大疾病保险条款关于重大器官移植手术的释义为：器官移植是指人与人之间的、器官自捐献者移植给被保险人的、一个或者多个器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰脏、小肠或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植不在本合同保障范围内。通过太平洋保险公司关于器官移植的解释可以看出，器官移植至少包含整个器官移植、部分器官移植、组织或细胞移植等多种情形。这就说明器官移植可以作出全部移植或者部分移植等两种以上解释。 

    寿险公司保险条款中，所列举的器官移植手术，没有说明是包含部分器官移植还是仅指全部器官移植，也没有说明是人与人之间的器官移植还是包含人造器官的移植等。不同保险公司之间关于器官移植保险条款的解释，应当是判断对保险条款是否存在争议的较好方法。据此分析，寿险公司关于心脏移植不包含心脏部分组织置换的观点，李俊关于心脏移植不仅指全部心脏移植还应包含心脏部分组织置换的观点，不是对保险条款心脏移植的不同见解，而是双方就心脏移植存在争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，作出有利于被保险人的解释，即确定李俊疾病在合同约定的重大疾病范围内，寿险公司应当按照保险合同约定承担保险责任。 

（作者单位：河南省三门峡市中级法院） 


【浏览 次】