62岁患者转院当日死亡案，一审二审判决结果为何大不同？丨医法汇

作者：医法汇
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案情简介
患者夏女士（62岁），因无明显诱因出现右上腹部疼痛，还存在发热、腹泻、恶心等症状到卫生院门诊就诊，卫生院以“胆系感染”收住入院，并对患者进行了静脉输液，使用的主要药品为“注射用头孢噻肟钠”。次日，患者出院转上级医院治疗，出院诊断为：1.肝脓肿，2.胃病，3.糖尿病Ⅱ型，4.肾囊肿。
出院当日，夏女士到市医院住院治疗。初步诊断为肝脓肿、2型糖尿病、右肾囊肿、肝内胆管结石术后、胆囊切除术后、阑尾炎术后。当日开始输液治疗，使用的主要药品为“注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠”、第一组输液刚开始1-2分钟后，夏女士突发触电样感觉，随后出现意识丧失，经抢救无效于当日死亡。
夏女士死亡当日，其家属与市医院共同对夏女士使用的输液及输液器进行了封存，并由市医院保管。尸检鉴定意见认为患者符合因药物过敏所致的过敏性休克而死亡。
夏女士家属认为，卫生院和市医院在诊疗过程中存在过错，导致患者死亡，起诉要求两家医院赔偿患方各项损失共计107万元。

法院审理
医疗损害鉴定意见认为：卫生院未按照注射用头孢噻肟钠说明书中的规定进行过敏试验，存在过错。但据患者的两张门诊处方单记录，患者本次入院前已经使用头孢噻肟钠，未出现相关过敏反应，且本次出院一般情况可，故该过错与患者的死亡无因果关系。
市医院选择使用头孢曲松钠他唑巴坦钠符合规范，且药物说明书中未作出强制性过敏试验要求，该患者亦无药物过敏史，故其在药物的选择及使用上无过错。药物过敏反应属于不可预测的风险，市医院对患者静脉内输注头孢曲松钠他唑巴坦钠为病情所需，故市医院的诊疗行为无过错。
诉讼中，患者家属申请对两家使用的医疗产品（包括输液、注射用物品、药物等实物）是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。鉴定部门回复法院，因鉴定的样品已开封使用且为混合药物，不符合法定送检样品的要求，故无法对委托鉴定的样品进行检测鉴定。
一审法院认为，在损害发生的当日，医患双方共同对患者的输液进行了封存，至于双方封存的输液无法进行质量缺陷鉴定，不是市医院原因所造成，不能以此推定市医院所使用的药物不合格，根据医疗损害鉴定意见，两家医院不应承担侵权责任。但因患者意外死亡，给患者家属造成了较大的经济损失和精神伤害。根据本案的实际情况，酌情确定由市医院补偿患方10万元，由卫生院补偿患方5万元。
医、患双方均不服，提起上诉。二审法院认为，原审法院已经按照法定的过错原则对案件进行了审查认定，再适用公平原则判决两家医院承担补偿责任，适用法律不当，应予纠正。
本案中，头孢曲松钠他唑巴坦钠的使用说明书中提示该药有多种不良反应、禁忌及注意事项，结合近年来多有头孢类抗生素致过敏性休克甚至死亡的报道，市医院未尽到选药、用药的高度谨慎注意义务，最终导致患者过敏并死亡的严重后果，故存在过错。事发后双方当事人仅对现场的输液及输液器进行了封存，并未封存同生产批号的药物，市医院未及时提请对药物是否存在质量缺陷进行鉴定，客观上导致无法鉴定的结果，故市医院在事故发生后的处置上存在过错。综合以上过错，结合事故发生经过，酌定市医院承担30%的责任，判决市医院赔偿患方30万余元，卫生院不承担责任。

法律简析
本案系患者药物过敏性休克致死而导致的医疗纠纷。药物过敏导致的不良后果，轻的可仅有过敏性皮炎等一些较轻微的过敏反应，重的可出现过敏性休克，甚至可因此导致患者死亡。
对过敏反应所致医疗意外事件主要是指医护人员无法预料和防范的过敏反应，或执行者医疗行为符合现行规定，尽管医护人员做到了周密考虑，仍然还是发生了意外。一般情况下，下列情形属于医疗意外事件：（1）按照规范要求进行了皮试，皮试结果经过慎重判断确认为阴性，而用药后依然再现了过敏反应或导致了不幸；（2）按照技术操作常规，正确地进行了过敏试验，病人在试验中或试验后发生了过敏反应或不幸；（3）病人的过敏反应发生在连续用药中，或属于规定不需重做皮试的时限之内；（4）引起过敏反应的药物尚不属于统一规定要做皮试或另有防范规定的对象；（5）皮试结果局部反应在1厘米以内，并有医务人员至少两人以上共同鉴定确认为阴性，认为可以用药者。
对这些药物过敏导致的不良后果进行评定的标准，依然是医护人员在用药时是否遵循了医疗护理常规，是否详细询问了患者有无过敏史、对哪些药物过敏，是否按药典的要求进行了皮试并做好了相关的急救准备，发生过敏休克时是否及时进行抢救。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。此处应特别注意药品说明书的法律效力，医师应根据药品说明书用药为基本原则。
目前医疗损害责任纠纷案件主要采用过错责任原则，即确定涉案双方是否应对损害后果承担赔偿责任，有过错才有责任，过错原则是侵权归责的基本原则，符合过错推定情形的，适用过错推定原则。但在《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）实施之前的审判实践中会遇到一般侵权行为导致损害，当事人没有过错，过错责任原则无法适用；特殊侵权行为导致损害，但存在免责事由，无过错责任原则无法适用，然而不归责，又会导致不公平情况的出现。因此，公平责任的产生，满足了解决这些问题的需要，由此也导致在医疗损害纠纷案件中，经常出现以公平原则作为过错原则补充的判例。本案是医疗损害责任纠纷案件，法律、司法解释对该类纠纷已经确立了过错责任原则的归责原则，一审法院亦按照此归责原则进行了审查认定，再适用公平责任原则判决由市医院和卫生院承担补偿责任，显然属于适用法律不当，故此二审法院进行了纠正。
医疗机构要将保障患者安全作为医疗管理的重要内容，按照“预防为主、系统优化、全员参与、持续改进”的原则，大力推进患者安全管理工作，不断提高患者安全管理水平，同时也要严格遵守医疗质量安全核心制度，避免此类纠纷的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）