调查组查明:1994年12月14日,风帆公司职工宋文华来到石化总厂,与该厂职工朱道伟、吴洪特一起利用石化总厂实验室的1L高压反应釜进行一种新产品的开发试验。在所用的原料中,石化总厂提供了环氧乙烷,宋则自带了一种。而且出于“技术上的保密”,宋没有向石化总厂透露自带原料的名称及所生产产品的名称。双方在共同试验出7个样品后,在没有组织有关部门对新产品进行鉴定及取得准产资格证的情况下,于1995年1月25日在石化总厂正式投入生产。直到这起事故发生后,该产品已先后分期生产达20批之多。
经调查组查实:双方达成协议生产的产品为加工电镀液的中间体(乙氧基丙炔醇)。按规定石化总厂除提供生产设备、生产工人外,还提供一种叫环氧乙烷的原料;而风帆公司则自带一种事故后被调查组查明的原料丙炔醇,同时负责现场技术指导和监督操作。双方达成一致意见后,石化总厂通过合作收取环氧乙烷原料费用及加工费。就这样,石化总厂从本厂的经济利益出发,开始与其联营生产这一不知名的产品。
在4年多的时间里,石化总厂配合生产的技术人员及工人,全然不知该产品的配方、生产工艺、安全规程及操作方法,只有在风帆公司派来的技术人员的指导下才能进行操作。正是这一系列“因素”,导致了这起事故。
经调查,造成这起事故的直接原因,主要是进料环氧乙烷速度过快造成的。据查,在不到两个小时内,釜内进料已达500kg,造成环氧乙烷来不及与丙炔醇反应而在釜内积聚,导致釜内压力迅速上升,冲破防爆膜,高压气体急剧喷出产生静电而引起爆炸。
然而,导致进料过快的原因,居然是由于没有流量计,使反应釜仅能*操作人员用阀门手动来控制进料量,因操作人员不能控制进料速度造成的;同时,该反应釜没有自动或手动紧急泄压排放处理设施,使瞬间上升的压力得不到释放,从而冲破防爆膜,引起爆炸。
据调查,这一爆炸隐患早在两年前就已经暴露了。当时这个反应釜也是在生产这种电渡液中间体时,高压将防爆膜冲破,虽然当时没有发生爆炸,实际已经给石化总厂敲了一次警钟。而石化总厂一直心存侥幸,在对方以“技术秘密”为由拒不透露生产工艺及安全操作规程下,对事故隐患不了了之,最终导致恶果。
调查组在对事故调查后所作的整改意见中明确指出:化工产品在开发生产中,必须严格经过小试、中试,制定科学的工艺规程、安全规程和操作方法,经有关部门组织鉴定合格后方能投入生产。显然,石化总厂与风帆公司的联营生产不具备以上条件。
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