刘跃挺(710063，西安市西北政法大学153号信箱，)

您的性别：　　 　　　 您的年龄：　　 　　
您的所在院校：　　　　　　　　您的所在住所地：　　　　　　　

个人情况：
1、你的家庭成长环境处于（　　）
A.农村　　　B.乡镇　　C.城乡结合部　　D.一般城市　　E.省级大城市
2、你的家庭成长状况（　　）
A.从小成长在双亲（即父亲、母亲共同抚养我成长）的家庭
B.从小成长在单亲（即父、母亲离异或是其他原因，只有母亲或父亲抚养我成长）的家庭
C.由其它家庭成员抚养长大的（由于某些原因，父母无法在身边，所以是（外）祖父母或是其他亲威抚养我）的家庭
D.是孤儿，是在孤儿院或是由其他领养、抚养机构（个人）或其它环境成长的
家庭情况：
3、你认为你的家庭经济情况（　　）
A.良好　　　B.过得去　　　C.家庭经济负担重
4、抚养你成长的家庭成员（父、母亲或是其他抚养你的人）中，他们所接受的文化教育中所达到的最高的学历处于下面哪一阶段：（例：父亲是高中生，母亲是初中生，那么他们所接受的文化教育中最高学历是高中，所以选D）（　　）
A.文盲　　　　　　B.小学学历　　　　　　C.初中学历　　
D.高中学历（包括中专、职业高中）　　　　E.大学学历（包括大专）　　
F.硕士或博士研究生学历　
5、你的父母、亲戚、朋友中有过违法犯罪记录的吗？（　　）
A.有　　　　B.没有　　　
6、你与你父母相处或沟通如何？（　　　）
A.很好　　　B.较好　　　C.一般　　　D.有距离，不能很好交流
7、若你做了错事，家长的态度与作法是（　　）（可多选）
A.给我讲道德、要求自己改正　　　　 B.体罚　　
C.责骂　　　 D. 凶打　　　 E.不闻不问8、如果你与家人关系不是很好，那你认为主要原因是什么？（　　）（可多选）
A.他们对我过分溺爱　　　　　　B.他们对我要求过分苛刻　
C.他们总是和我想法不一致　　　D.他们自己都作风不正（不能以身作则）　　 E.其他
9、你希望家里人关心你的学业吗？（　　）
A.希望　　　　B.无所谓　　　C.不希望
10、你的家长与你经常交流的主要内容是关于什么？（　　）
A.学习　　B.感情　　　C.金钱　　　D.娱乐　　　E.其他
11、你对父母亲近感的程度是：（　　）
A.很亲近　　　　B.较亲近　　　C.一般　　　D.不亲近　　　E.敌意