字第    号

                             收养人：姓名
性别    出生                 年  月  日
                             收养人：姓名
性别    出生                 年  月  日
被收养人：姓名
性别    出生                 年  月  日
送养人：姓名（名称）

收养人与被收养人于    年   月    日经     成立。
现因

，经当事人协议，申请解除收养人和被收养人的养父母子女关系。经审查，其申请符合《中华人民

共和国》的规定，准予登记。收养关系自登记之日起解除。

(登记机关公章)
年    月    日