法医鉴定申请书样本

 　  申请人：张XX，女，汉族，生于XXXX年X月X日，在XX公司工作

　　住址：本市XX区XX路XX号XX室 电话：

　　请求事项：

　　请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与XX有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院，现已受理。2006年XX月XX日，申请人乘坐本市第XX路公交车行至XX路时，因司机突然紧急制动，致申请人摔倒在地，头部、腿部、腕部等多处受伤，在本市XX医院住院三十多天，花费了大量的费用仍未康复，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。

　　基于所述事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。

　　此致

　　XX市XX区人民法院

　　申请人：

　　年 月 日