年  月  日

    （附：本诉状副本份）（副本份数按照被告人数提交）

    示例：

    案情介绍：

  
        1999年12月25日上午8时许，张三来到海淀图书城南口“麦当劳”用早餐。排队时由于人多，张三被后面的人拥挤，踩了李四的脚，李四口出污言秽语，肆意辱骂张三。双方争执中，张三的一句“你们民工就是这么没教养”激怒了李四，李四当场撕扯张三的衣服至内衣破裂，并骂出一些不堪入耳的话，后在“麦当劳”员工王五和围观群众赵六的劝阻下，双方才罢休。

    刑事自诉状

    自诉人：张三、男、1976年1月10日生、汉族、北京市人、╳╳大学教授、家住北京市海淀区中关村南街第1234号

    被告人：李四、男，23岁，无业

    案由和诉讼请求：

    1999年12月25日，自诉人在海淀图书市场“麦当劳”用早餐时遭到被告人无故侮辱，特此提请人民法院依法伸张正义，判决被告人：

    1、赔偿自诉人精神损失费500元人民币；

    2、在《北京晚报》上向自诉人刊登赔礼道歉声明；

    3、承担本案的全部诉讼费用。

    事实和理由：

    1999年12月25日上午8时左右，自诉人来到海淀图书城南侧的“麦当劳”用早餐，在排队等候过程中，……根据《中国人民共和国刑法》第二百四十六条的关于的规定，……。

    证据和证人：

    1、王五，“麦当劳”当值公司员工；

    2、赵六，海淀图书城“博雅”书店职工。