调  查  笔  录

调查时间：        年    月     日    时    分至     时    分

调查地点：

调查人：

记录人：

被调查人姓名：        性别：     年龄：    职务：

工作单位：             电话：         邮编：

地址（住址）：

调查情况（问、答或观察情况）：

注：1、本页不够用，可接用笔录纸副页。

    2、最后页要有调查人、被调查人签名。重要的调查笔录，被调查人要在每一页签名。

    3、上下页之间应加盖骑缝章。