X劳仲案字()第 号

　　申诉人：

　　委托代理人：

　　被诉人：

　　委托代理人：

　　申诉事由及请求的情况：

　　调解达成协议的内容：

　　申诉人：________

　　被诉人：________

　　仲裁员：________

　　________劳动争议仲裁委员会

　　年 月 日

　　附：1、本调解书一式三份，由双方当事人及劳动争议仲裁委员会各存一份。

　　2、本调解书自送达之日起具有法律效力。