健康公平的法律本质解读

在现代社会，人们对健康越发重视，“很多情况下，健康已经取代了拯救，成为人类自身的救世主。”健康也就成为了“卫生保健(health care)的最终目标”。同时健康也是基本人权，“任何人都有获得健康的权利，这就是人人健康。”人人健康直接表征为健康公平。健康公平的法律本质如何，且如何来实现呢?这是我国医疗体制改革中不得不思考的问题。希望本文对此问题的研究能够起到抛砖引玉的作用，以有助于医疗体制改革制度的建构。
　　
　　一、健康公平法律本质的认知
　　
　　(一)健康公平的法律内涵
　　“健康公平问题之所以广受关注，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实，无论贫贵富贱，生命对于每个人来说都同等重要。”目前对健康公平的概念界定可以说是千姿百态，但仍可大致分为机会公平派与结果公平派。机会公平派的代表观点为“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”而结果公平派则认为，“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”目前很难说，两派观点谁优谁劣，不过最为权威的WHO与SIDA(瑞典国际发展合作结构)仍从结果公平视角界定健康公平，意为健康公平应该是共享社会发展进步的成果，而非分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。
　　缘于“影响健康的因素也不仅是人体生理结构和功能异常改变，而且包括遗传因素和生存环境、工作环境和家庭情况、生活方式和卫生习惯，还包括政治、经济、文化、教育、体育和社会服务等许多生物性和非生物性因素，”笔者认为理应将机会公平与结果公平结合，将健康公平区分为应然性健康公平和实然性健康公平进行界定更为科学、更为适宜。应然性健康公平主要强调卫生服务产出或结果的公平，表现为在不同人群健康状况的基本相同或实际上的基本相似。显然，应然性健康公平只是人类的理想，在该理想中“每一个社会成员都应有一个公平的机会发挥出足够的健康潜力，更理想地说，就是如果可以避免的话，没有人达不到这种健康潜力。”实然性健康公平则为全体社会成员应该以基本的卫生服务需求为导向获得卫生服务，并达到在社会普遍健康水平上的一致性，而不是取决于其社会地位、收人等因素。无疑实然性健康公平是机会公平与结果公平的有机结合，既能够体现不同国家或地区社会经济的承受能力，又表明了，不是要消除人群中所有的健康差异，而是要降低或消除由本可避免的不利因素所导致的健康差别，具体表现为承认健康不公平状况的存在而制定可以实现的分阶段目标和原则，分阶段、分层次、分人群逐步实现“人人享有健康”的目标。
　　
　　(二)健康公平的法律本质
　　1　体现为公民健康权的公平保障
　　1978年国际初级卫生保健大会在其大会宣言(《阿拉木图宣言》)中指出“健康是基本人权，达到尽可能的健康水平是世界范围内的一项重要的社会性目标。”“在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利。”无疑健康在法律中体现为一种权利，即健康权。事实上不少国家在宪法中就直接将健康视为法律规定的基本权利。而公民健康的实现依赖于经济的发展水平，但非简单的一般线性关系，还受到诸多非经济因素的影响。可见公民健康的实现不能仅仅依赖于私法责任或私法救济，更多的需要依赖于公法责任。这也表明若要实现公民健康，健康权不能仅为一种私法领域的消极权利，还应是社会权范畴的积极权利。实际上，人类对健康权的认识过程也刚好印证了此逻辑推断。从远古时代到公元前5世纪，“都是在私法的维度上考虑健康权的体系框架和保护问题，国家只是消极地在最后道德标准的范围内为私人提供最后的救济手段。”到了17世纪人权概念基本形成之后，受古典自由主义法哲学、功利主义经济学的影响，开始把包括健康保障在内的社会保障和社会权利从慈善、人道救济或社会互助的角度转向了国家的积极行动。到了19世纪初期公共卫生问题的出现加速了将公民健康权纳入社会权考察的步伐。到第二次世界大战后，健康权已经完成了“从古代纯粹的私权形态向公私权混合形态的转变，由纯粹的向个人主张的权利转变为向个人和国家均可主张的权利”。这也就意味着，只要公民健康权得到了保障，公民就收获到了健康。
　　健康体现为一种权利，那么健康公平则是指每个社会成员都有公平的机会获得同等的健康权利，也即是每个公民的健康权得到同等的实现。健康权的公私权混合形态属性决定了国家对公民健康权的实现负有尊重。、保护。与实现等三方面的义务。其中实现的义务显得尤为重要，主要是通过国家健康政策和在健康方面投入足够比例、提供相应的卫生服务或创设相应条件的义务，且主要表征为公民医疗权的实现。医疗权是公民健康权的自然延伸和重要保障，为“公民所享有的医疗照顾以及与之相关的一系列权利的总和。”从结构上分析，医疗权是由医疗卫生资源配置权、医疗照顾权利、紧急救治权利、医疗知情同意权利等四方面构成的权利群。医疗卫生资源分配权既体现了“天赋人权”的自然法学理念，又认识到了医疗卫生资源的稀缺性，是在不同社会主体间界分获享医疗卫生资源的范围。这是公民享有其他医疗权的基础与前提。当然后三者也是医疗卫生资源配置权的自然延伸，也可认定为是医疗卫生资源配置权的子权利。
　　综上所述，健康公平在法律上即体现为在涉及健康权实现的诸多环节，公平对待每一个社会成员，不因贫富贵贱而区别对待，特别是医疗平等权的法律保障。不过缘于医疗卫生资源的有限性与公民健康权的扩张性，目前我国只能保障公民基本健康权的公平实现。
　　
　　2　体现为社会法视域中的实质公平
　　公平从本质上讲是关于社会成员间利益进行合理调整的一种平衡理念和由此建立起来的平衡机制。“在这一平衡机制之上，人们选择正义的法律，并自觉接受法律的约束。”人们之所以选择法律，是因为法律能够具有虔诚的公平信仰与有保障的公平追求，并能通过公平的法律机制来矫正人类失范的利益分配行为，而由不公平走向公平。按照对起点与结果公平性的不同要求，法律中的公平有形式公平与实质公平之分。在民法中，公平主要指形式公平，意味着机会与起点平等，即“社会资源平等地向市场主体开放、竞争的起跑线公平、市场主体同等的不受歧视、市场主体平等地拥有实现其经济目的的手段。”而“经济法上的公平，是在承认经济主体的资源和个人桌赋等方面差异的前提下而追求的一种结果上的公平，即实质公平。”实质公平一方面对具备特殊条件、地位和能力的社会主体在有些方面予以一定限制，增加其义务，减少其权利；另一方面对遭受或易于遭受特权侵犯及自身地位弱小的社会主体进行特别保护，赋予其更多的权利而减少其承担的义务。显然，经济法视域中的实质公平采取了更加务实的态度来追求更接近正义的公平。“正如过度的自由有损于一个社会的正常存在所不可缺少的社会秩序一样，过度的平等同样也会损伤社会秩序，并削弱社会活力，降低社会效率。”实质公平乃一种承认社会成员个体差异、区域发展差异的公平。
　　“影响健康的因素也不仅是人体生理结构和功能异常改变，而且包括遗传因素和生存环境、工作环境和家庭情况、生活方式和卫生习惯，还包括政治、经济、文化、教育、体育和社会服务等许多生物性和非生物性因素。”缘于社会成员间的身体条件与经济社会地位的差异，社会成员之间的追求健康公平的起点差异是绝对存在。无疑健康公平理念理应包含承认现实生活中健康差异的绝对存在。同时健康公平在结果上表现为不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各项健康指标的分布在不同人群中应无显著差别，即健康状况的分布不应与个人或群体的社会经济属性有关。很明显，健康公平是在承认社会成员健康差异的基础之上追求健康水平的基本一致。这刚好契合了经济法视域中的实质公平的内涵。按照经济法视域中的实质公平解读，健康公平有如下几个层次：
　　第一，获得卫生服务的机会公平。私法的机会公平是在抹杀主体之间具体差异基础之上的抽象公平，而经济法视域的实质公平则承认这种差别，并采取相应措施调整这种差别。健康公平即为每一位社会成员在需要时均有公平的机会获得应有的卫生服务，达到基本的生存标准。不过这里的机会公平有两层含义：“一是共享机会，及从总体上来说每个社会成员都有大致相同的基本发展机会：二是差别机会，即社会成员之间的发展机会不可能是完全相同的，应有着程度不同的差别。”同样，健康公平中体现为社会成员在基本医疗保障方面享有同等机会，而在补充医疗保障方面据卫生需要和支付能力的差别享有差别的机会。
　　第二，医疗卫生资源的分配公平。“经济法对公平的关怀更趋实质，将分配公平引人自身的价值体系，在认同分配差距所具有的经济意义上的合理性，更兼顾社会意义上的合理性，体现出法律不同于经济学的人文关怀特性。”经济法中的分配公平具体表征为：“在初次分配领域，以比例平等的原则来调整分配中的利益关系；在再分配领域，以完全平等的原则来调整分配中的利益关系。”健康公平具有调节收入分配的功能，主要体现为在再分配领域借助社会医疗保障对社会财富进行公平分配，其中又集中体现为按照卫生需要(或需求)将医疗卫生资源在社会成员之间进行公平分配，进而实现人群中卫生服务的产出即健康的公平分布。
　　第三，健康领域的正当差别待遇。“现代社会的发展已经导致人们相互之间在能力、财富拥有等方面的差距愈加显著，如果法律对这些先天性的不平等的景况视而不见，依然对所有人一视同仁”，就只能使“不平等变得天经地义，甚至加深这种不平等”。因而，源于人道主义现代思潮和社会福利理念的影响，经济法也就将有条件的差别待遇原则纳入了实质公平的范畴。在健康领域，差别待遇原则所体现的是医疗卫生资源应据卫生需要者的具体情况作具体分配，在法律中表征为法律权利、义务的区别对待，其主旨是通过补充社会最不利者或最少受惠者的健康利益而达到健康利益的强势群体和健康利益的弱势群体之间的健康状况的差距最小化。
二、健康公平法律本质的实现
　　
　　(一)实现过程的构成分析
　　从理论上，我们可以把影响健康公平实现的过程划分为起点的公平、机会的公平和结果的公平。若这三者得到了实现，则实然的健康公平就接近或达到了应然的健康公平。“就人的活动的起点而言，有整个人生的起点和人数的某一阶段或某一活动的起点之分。”同样做任何事情都应有起点，“但在这个起点上平等或非平等，则是此前各种活动的结果，是先天和后天的各种因素交互作用的结果。”对于一个人的健康而言，影响的起点因素有先天性的身体条件、社会所给定的条件和所处地理环境方面区别于他人。同样对于健康公平也有起点性影响因素，即起点公平。无疑起点公平涉及到影响个人健康起点的所有因素，只不过有些因素是可控制的、可避免的，而有些因素是不可控制的、不可避免的。当然对于健康公平的实现而言，只有可控制性因素才有价值。就医疗卫生资源配置语境中的健康公平来说，起点公平的所有影响因素均表现为接受卫生服务的起点是否公平。鉴于卫生服务的可交换性，此处的起点公平主要表征为居民在购买卫生服务的支付能力上是否公平，这实际上就是指卫生服务的筹资公平问题。“‘机会’指的是参加某种活动的行为权而非接受权，而且必须是由社会赋予的。”对于健康公平中的机会就是获得卫生服务的机会。机会仅仅作为一种权利，是抽象的、难以实现的。无疑“‘机会’作为一种权利还应包括行使这一权利的基本条件。”那么所谓机会公平即为社会赋予的参与某种社会经济活动的权利和基本条件的平等，其在健康公平中体现为：卫生服务需求者获得卫生服务的权利与基本条件的平等性，也意指卫生服务的物理可及性。显然健康公平中的机会公平就是卫生服务_的提供公平。不过缘于机会的有限性，机会公平也只能是差异性的公平，即把获得卫生服务的机会给予最需要的、且同等病情下预后较好的卫生服务需求者。“起点公平并不导致结果的公平”，“机会公平并不是最合理的”。可见健康公平也要追求结果公平，也即是健康公平应是起点公平、机会公平与结果公平的有机结合。健康公平中的结果公平体现为卫生服务的利用公平，表征为卫生服务的可得性公平，即卫生服务的需求者切切实实得到了相应的卫生服务，且服务的质量符合需要。
　　综上所述，健康公平实现的过程是一个由卫生服务的筹资公平、卫生服务的提供公平与卫生服务的利用公平等过程组成的连续性过程。任何一个环节的不公平均可成为影响健康公平实现的关键性要素。因此，健康公平的实现也就是医疗卫生资源配置过程中的卫生服务的筹资、卫生服务的提供与卫生服务的利用等三个环节的公平性的实现。
　　
　　(二)实现的法律保障
　　健康公平实质上是改革发展成果在卫生领域公平分享的一种体现，其中集中反映了人们相互之间的利益关系。人们之间的利益关系有利益完全一致、利益完全对立与利益“和而不同”等三类之分。对于第三类利益关系的形成与维持，罗尔斯有精辟的论述，他认为：“由于社会合作，存在着一种利益的一致，它使所有人有可能过一种比仅靠自己的努力独立生存所过的生活更好的生活；另一方面，由于对他们协力产生的较大的利益怎样分配并不是元动于衷，这样就产生了一种利益的冲突，就需要一系列原则来指导在各种不同的决定利益分配的社会安排之间进行选择，达到了一种有关恰当的分配份额的契约。”无疑，健康公平也体现了人类社会共同体的利益一致性，同时，缘于医疗卫生资源配置过程中诸多社会主体间的利益冲突，而致使健康公平之中存在着利益冲突的成份。若利益冲突成份在比例上超越利益一致的成份，就必然导致健康不公平。显然必须借助制度性规范来将健康公平中的利益冲突限制在合适的限度内，使医疗卫生资源配置中的社会主体间形成利益的平衡，也才能由健康不公平转化为健康公平。作为一种强制性的正式性制度规范，法律制度在此利益冲突的协调中，也即是健康公平的实现过程中，有着独一无二的制度性保障优势。笔者认为，法律的制度优势的发挥主要从两个方面人手。
　　一是权利公平。“权利公平是社会公平和正义的内在要求，是社会和谐的基础。”同样，医疗卫生资源配置过程中的相关社会主体间的权利(或权力)公平是维持或促使形成健康公平的基础性条件。借助法律制度，权利公平可转化为法律公平，即“经济、政治、社会领域的公平价值通过法律的制定和实施上升为法律上的公平价值，此种公平通过法律上权利和义务的安排得到实现，并最终保障经济、政治、社会诸领域里的利益得以实现。”同时，缘于权利和权力能够给人们带来实际利益、合理安排之时能够降低交易费用及其受社会经济发展水平制约所致的稀缺性，“权利和权力是最重要的法律资源”。无疑，通过法律制度能够将医疗卫生资源配置转化为作为法律资源的权利或权力的配置，也必须通过法律制度将医疗卫生资源配置过程中的社会主体间的权利公平转化为法律权利(或法律权力)与法律义务(或法律职责)的合理安排，才能够满足利益分配的程序化要求，也才使健康公平得以实现有了前提性条件。在健康公平实现的过程中，法律借助权利公平既能够维护所有公民的合法健康权益，又能够保障所有公民在享有卫生服务的过程中不会受到歧视、法律能够给予无差别的救济与保障。
　　二是程序公平。有了公平的实体性法律权利规定，还必须依法实施，这就产生程序性问题。程序不公平，会出现“歪嘴的和尚念歪了经”的状况，使得公平的实体性权利无法公平地实施，从而导致结果的不公平。医疗卫生资源配置是一个连续性的系列活动组成的过程，同样医疗卫生资源配置语境下的健康公平的实现也是一个过程。整个医疗卫生资源的配置过程是由多个配置主体进行或发动的，而这些社会主体都是由有着自身利益的人组成的。缘于“人的操作总是会受到个人的利益、观点、情感等一系列因素的影响”，因此必须由法律做出相应的规定，把配置的步骤合理化，固定下来，形成公平的配置程序，从而保障医疗卫生资源配置所有(或主要)环节的公平，进而保障健康公平的实现。针对医疗卫生资源配置语境下的健康公平的实现过程特点，法律理应就卫生服务筹资、卫生服务提供与卫生服务利用等医疗卫生资源配置活动或过程构建公平的程序性约束机制，让权利与权力都在法律规定的合理范围内行使，特别是要对参与医疗卫生资源配置的公权力机构施行到位的法律监督。不过，程序公平只是健康公平的必要条件而非充分必要条件，只有将权利公平与程序公平有机结合才能让实然的健康公平愈加接近应然的健康公平。