保险公司在保险理赔时限定医保范围用药限制条款是否有效呢？

发布日期：2012-09-25 作者：孙心远律师

对于非医保用药不予赔付的免责条款，应当认定为无效。
理由是：在商业保险合同关系中，保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需使用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于保护伤者的权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。即便对于交强险中的这类免责条款，亦应认定为无效。因为交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及保险人所能控制的。

但是另一种意见认为，保险人仅赔付医保范围内的用药支出既是条款的明确约定，也是保险精算的基础，法院对此应予尊重，不应干预私权利的行使空间。而且，否定医保范围内的用药限制条款，将会导致整个社会用药非理性增长的不良后果。还有一种意见认为，原则上应当尊重这一免责条款，但被保险人举证证明属于治疗必需药品(不可用医保范围内的药品替代)的除外。因为，一些治疗必需的新药不一定及时纳入医保用药范围，也有一些治疗必需的药品不属医保用药范围，保险人根据公平原则仍应承担赔偿责任，但举证责任应由被保险人负担。笔者倾向于认为，原则上应当认定医保范围用药限制条款的效力，但对于非医保用药部分应作进一步筛选，如果使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或同功能药品的价格标准予以赔付。如此处理，既保护了被保险人的利益，又未从实质上损害保险人的利益。

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