律师解读2014年郑州市的生育险报销标准

发布日期：2014-12-04 作者：崔新江律师

一、生育险报销标准之业务流程：
　　1.生产：
　　第1步：办理《生育保险登记卡》。女职工(男职工配偶)怀孕五个月内将相关材料(见下二)交给所在单位专管员，由专管员到市医保中心三楼生育科办理。
　　第2步：定点医疗机构生产。持参保职工医疗保险卡、《生育保险登记卡》到市医保生育定点医疗机构生产，住院期间直接按规定报销费用。
　　第3步：申请领取围产保健费和生育津贴。生产后四个月内将相关材料(见下四)交给专管员，由专管员递交生育科。
　　第4步：领取围产保健费和生育津贴。审核通过后，由专管员到医保中心二楼财务一科统一领取。
　　2.计划生育手术：
　　第1步：参保女职工持结婚证原件及复印件1份、医疗保险卡、身份证原件到市医保生育定点医疗机构实施计划生育手术。住院期间或在门诊直接按规定报销费用。
　　第2步：申请领取津贴。手术后四个月内将报销材料(见下四)交给专管员，由专管员递交生育科。
　　第3步：领取津贴。审核通过后，由专管员到医保中心二楼财务一科统一领取。
　　律师解读：
　　①支付标准以内的费用由医保中心与定点医疗机构直接结算，超过支付标准和按项目结算应由个人负担的及其他生育保险基金不予支付的医疗费，由个人与定点医疗机构结算。
　　②因特殊原因延后报销的、符合郑政【2010】32号文件第十五条规定的情况、因急诊在外地非定点医院生产或实施计划生育手术的职工，发生的费用，先由个人垫付后将相关材料交专管员，由专管员到医保中心生育科申请手工报销。
二、办理《生育保险登记卡》时间及所需材料：
　　1.办理时间：每月20日—30日(工作日)
　　2.所需材料：
　　①女职工：准生证原件及复印件1份、女职工身份证原件及复印件1份、一寸彩色照片1张、医疗保险卡。
　　②男职工配偶：准生证原件及复印件1份、双方身份证原件及复印件各1份、结婚证原件及复印件1份、户口本原件及复印件1份、二寸合影1张、男职工医疗保险卡、男职工单位和男职工配偶所在村(居)民委员会以及其配偶户口所在地派出所出具的女方无工作单位证明。
　　律师解读：超过五个月(20周)未办理者需单位加开证明(解释未及时办理的原因)。情况特殊者(如连续缴费不足一年，缴费中断等)需提供养老统筹单、劳动合同等。生育二胎另需双方单位计生办出具符合相关计划生育政策的证明(说明详细原因)，并提交符合相关计划生育政策的具体证明。
三、生产、计划生育手术手工报销的时间及所需材料：
　　1.送材料时间：每月20日—30日(工作日)
　　2.所需材料：
　　⑴生产(含7个月以上引产)：
　　①住院病历复印件(含病案首页、入院记录、医嘱、手术记录、出院小结);
　　②结账凭据;
　　③费用明细单;(需要有医院盖章，一般医院都知道，不过去办时听医保中心工作人员说中医院的经常忘记给盖，所以在中医院生的准妈妈到时注意看一下)
　　④出院证;
　　⑤婴儿出生(死亡)医学证明原件及复印件1份;⑥参保职工身份证原件及复印件2份(正反面);
　　⑦参保职工医疗保险卡;
　　⑧《生育保险登记卡》;
　　⑨围产保健发票原件;
　　⑵流产/引产：①单位计生办证明(说明婚育史、流产原因、采取何种节育措施、是否符合计生政策，盖计生章有效);②本人身份证原件及复印件2份(正反面);③结算发票;④女职工本人医疗保险卡;⑤结婚证原件及复印件1份;⑥超声诊断报告;⑦门诊报销需提供定点医疗机构出具的妊娠终止有关证明或计划生育手术证明(三联单)，住院报销需提供住院病历复印件(含病案首页、入院记录、医嘱、手术记录、出院小结)、费用明细、出院证、诊断证明;⑧特殊情况者(已有子女且无二胎准生证等情况)需提交节育措施医学证明。
　　⑶上环、取环：①定点医疗机构出具的计划生育手术证明(三联单);②身份证原件及复印件2份(正反面);③结算发票;④医疗保险卡。
　　律师解读：生育险报销标准因急诊在外地非定点医疗机构生产或流产/引产，报销必须提供急诊诊断证明，在本市非定点医疗机构生产或流产/引产不予报销。符合郑政【2010】32号文件第十五条所规定的情况，除上述材料外，另需提供：原工作单位出具的解除劳动关系的证明，以及村(居)民委员会和户口所在地派出所出具的无工作单位证明等。以上手工报销含围产保健和生育津贴的报销和申领，无需再次申报。所有发票必须为原件，复印件无效。

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