关键医嘱单缺失推定医院过错，产妇子宫切除获赔30万余元

发布日期：2026-05-29 作者：刘荣广律师

关键医嘱单缺失推定医院过错，产妇子宫切除获赔30万余元
云南天外天律师事务所刘荣广律师
一、基本案情
（一）诊疗经过
黄某经B超检查确认怀孕后，全程在A医院进行围产保健检查，预产期为8月10日。8月6日，黄某遵医嘱入住该院产科待产，医方建议阴道分娩。
8月8日0:40，因黄某宫口开全1小时先露仍较高、持续性枕后位、手转胎头困难，医方紧急行剖宫产术，于2:55分娩一女婴后返回病房。术后仅45分钟（3:40），黄某即出现脉搏骤升至158次/分、血压降至86/40mmHg的休克前兆，经查为子宫收缩欠佳伴阴道活动性出血。但医方直至4:26才实施剖腹探查及双侧子宫动脉缝扎止血术，术中发现宫腔积血已达2600ml。
术后黄某持续出现"阴道流血少、尿液暗红"症状，尿常规显示红细胞满视野，但医方未予足够重视。8月10日20时起，黄某阴道流血量急剧增加，21时15分被紧急送入手术室，22时45分医方被迫行次全子宫切除术。8月11日凌晨2时15分，黄某因病情危重被转至上级医院ICU抢救，入院诊断为产后出血、子宫次全切术后、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、双侧胸腔积液及失血性贫血，经10天抢救治疗后病情稳定出院。
（二）病历争议核心
事发后，医患双方共同封存病历。12月12日启封复印时，双方一致发现最关键的长期医嘱单和临时医嘱单全部缺失，医方对此未作出任何合理解释，仅辩称"医嘱单在电脑中未能及时打印"。
（三）损害后果
经司法鉴定，黄某因子宫次全切除构成九级伤残，永久丧失生育能力，身心遭受巨大创伤。
二、核心争议焦点
1、A医院的诊疗行为是否存在医疗过错，该过错与黄某子宫切除的损害后果之间是否存在因果关系；
2、关键医嘱单缺失的法律后果，举证责任应如何分配；
3、原告主张的各项赔偿费用是否具有事实和法律依据。
三、患方代理核心思路与举证策略
作为患方代理律师，我们紧紧抓住"病历缺失导致鉴定不能"这一核心突破口，制定了精准的诉讼策略：
（一）第一时间固定病历缺失的关键事实
在医患双方共同启封复印病历过程中，我们立即发现医嘱单缺失这一重大问题，当场要求医方作出说明并在封存记录上注明该情况，同时全程录音录像固定证据。这一关键事实成为后续推定医院过错的核心依据。
（二）精准适用《民法典》推定过错条款
我们明确提出：根据《民法典》第1222条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。医嘱单是记录医生诊疗行为、用药情况、处理措施的核心医疗文书，能够客观及时反映整个诊疗过程。医方作为病历的制作和保管方，未能提供完整病历，导致无法判断其诊疗行为是否符合规范，应当承担举证不能的法律后果。
（三）申请医疗过错鉴定，强化专业支撑
我们主动向法院申请医疗过错鉴定，虽然司法鉴定中心因缺乏医嘱单无法作出明确的过错及因果关系判断，但鉴定人出庭接受质询时明确陈述："长期医嘱单和临时医嘱单是客观及时反映诊疗过程的关键资料，没有这些资料，我们无法判断在病人出现危急情况后，院方是否及时、规范地进行了处理"。这一专业意见直接印证了病历缺失对案件事实认定的决定性影响。
（四）全面举证损害后果，合理主张赔偿
我们提交了完整的医疗费票据、伤残鉴定意见书、误工证明等证据，逐项核算各项损失。同时，针对子宫切除对女性身心健康造成的严重影响，重点阐述了精神损害赔偿的必要性和合理性。
（五）有力反驳医方抗辩
针对医方提出的"原告当庭变更赔偿标准违法"的抗辩，我们依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，指出 "上一年度" 是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，原告变更赔偿标准符合法律规定。
四、法院审理与判决结果
人民法院经审理，全面采纳了患方的核心代理意见：
法院认为，医嘱单是诊疗过程的核心记录，按照规定填写并妥善保管医嘱单是医疗机构的法定义务。被告封存的病历中缺乏长期及临时医嘱单，导致鉴定机构无法判断其诊疗行为是否存在过错及因果关系，依法推定被告存在医疗过错。结合妊娠过程的个体差异及医疗手术本身的固有风险，法院认定被告承担80%的主要赔偿责任。
五、案件典型意义与实务启示
本案是一起因医疗机构病历管理不当导致推定过错的典型医疗损害责任纠纷案件，对同类案件具有重要的指导意义：
（一）病历是医疗纠纷的"证据之王"
医疗机构必须严格按照《病历书写基本规范》的要求，及时、准确、完整地书写并妥善保管病历资料。任何病历缺失、涂改、伪造的行为，都可能导致医疗机构承担举证不能的不利后果。
（二）推定过错原则的适用边界
当医疗机构不能提供关键病历资料，导致医疗过错及因果关系无法通过鉴定查明时，法院应当直接适用《侵权责任法》第五十八条的规定推定医疗机构有过错。本案中，法院准确把握了这一原则，既维护了患者的合法权益，也兼顾了医疗行业的固有风险。
（三）精神损害抚慰金的裁量标准
对于子宫切除、器官功能丧失等严重影响患者身心健康的损害后果，法院应当根据侵权人的过错程度、损害后果的严重程度等因素，合理确定精神损害抚慰金的数额，充分发挥精神损害赔偿的抚慰功能。
（四）对医疗机构的警示
本案再次警示医疗机构，必须高度重视病历管理工作，建立健全病历书写、保管、封存制度。同时，在诊疗过程中应当严格遵守医疗规范，及时、规范地处理患者的病情变化，避免因诊疗不当和病历管理疏漏引发医疗纠纷。
本案的胜诉，不仅为当事人争取到了应有的赔偿，更通过司法判决明确了医疗机构在病历管理方面的法定义务，对规范医疗行为、保护患者合法权益具有重要的推动作用。

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